ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ НАРУШЕНИЕ ФАКТОРЫ
Поддерживающие факторы часто имеют большое значение. Тревога, возникающая при половом возбуждении, приводит к развитию вагинизма и импотенции, что нередко влечет за собой боль и стыд. Это может поставить под угрозу взаимоотношения, так как у одного' из партнеров (а иногда и у обоих) попытки к половому сношению будут в дальнейшем вызывать страх. Если подобные попытки все же предпринимаются, у партнеров возникает тревога предвосхищения, которая, усугубляя имеющиеся проблемы, ведет к очередным неудачам. Таким образом создается порочный круг, и нарушения фиксируются и углубляются. Неспособность партнеров обсуждать свои сексуальные проблемы, отсутствие адекватной информации (и, напротив, наличие неверных, искаженных представлений и стереотипов) о половой жизни, конфликтность общих взаимоотношений—все эти факторы способны поддерживать половые дисфункции и дисгармонию.
Диагностика половых дисфункций
Хотя при половых дисфункциях нередко требуется помощь соответствующего специалиста, каждый врач должен уметь распознать и в общих чертах оценить подобные проблемы.
1. Иногда пациенты (или их партнеры) предъявляют жалобы непосредственно на определенные сексуальные проблемы, но часто подобные нарушения не представлены прямо, а выявляются при обращении к гинекологу, в службу планирования семьи или клинику по лечению бесплодия. В слунаях, когда пациент испытывает стыд или чрезмерную неловкость при попытке дать конкретное описание своих сексуальных проблем, нередко обнаруживаются депрессия, тревога или сложности во взаимоотношениях.
2. Следует оценить природу имеющейся проблемы и длительность ее существования. Кто именно испытывает затруднения — сам пациент или его партнер? Являются ли нарушения первичными или вторичными? Какая фаза сексуальной активности нарушена? Имеется ли удовлетворяющий опыт мастурбации или сексуальных отношений с другим партнером? (При утвердительном ответе органические причины можно исключить.) В процессе такого опроса врач получает представление об отношении пациента к сексу и о его осведомленности в этой области. При сборе анамнеза следует уделять особое внимание сведениям, указывающим на соматическое заболевание или психическое расстройство (у любого из партнеров), так как оно может быть причиной изменений в сексуальных взаимоотношениях. С точки зрения этиологии представляет ценность также информация о принимаемых лекарственных препаратах.
3. Следует провести соматическое обследование для обнаружения возможных физических причин, порождающих проблему. Особенно важно исследовать вторичные половые признаки и сердечно-сосудистую систему, провести неврологическое обследование нижних конечностей. Импотенция иногда бывает первым проявлением сахарного диабета, поэтому стоит провести анализ мочи и реакцию Вальсальвы (см. табл. 18.1).
4. Необходимо встретиться с партнером для дополнения и уточнения анамнестических данных и выяснения его точки зрения на проблему. Когда оба партнера приходят на консультацию вместе, врач получает возможность оценить их способность к обсуждению вопросов секса и на основании своих наблюдений сделать выводы о том, порицает ли один из партнеров другого, а также об их отношении к лечению. Важно хотя бы один раз поговорить с каждым из супругов наедине, чтобы выяснить, нет ли у кого-то из них внебрачных связей. Воспитание и предыдущий сексуальный опыт также оцениваются в процессе индивидуальных бесед. Наряду с сексуальными изучаются и общие взаимоотношения пары.
5. Прежде чем приступить к проведению курса лечения, следует оценить связанные с ним ожидания партнеров, а также их готовность активно участвовать в реализации намеченной программы.