Энурез и энкопрез

В пятилетнем возрасте 10% детей все еще не всегда удерживают мочу ночью, а около 3% — и днем. Неорганический энурез — несвоевременное опорожнение мочевого пузыря ребенком старше пяти лет при отсутствии органической патологии — может быть ночным, дневным или смешанным. Чаще всего причиной такого недержания является генетически обусловленное запоздалое созревание нервных путей, ответственных за контроль мочеиспускания. Однако среди пациентов с энурезом, направляемых к детскому психиатру, обычно отмечается также повышенная частота нарушений поведения, особенно у девочек и у тех, кто страдает недержанием мочи в дневное время. Поддерживающим фактором при энурезе нередко выступает непоследовательный и негативный подход к выработке культурно-гигиенических навыков.
При ведении пациентов с энурезом в первую очередь необходимо тщательно собрать анамнез и провести соматическое обследование. Такие симптомы, как боль при мочеиспускании или выделение мочи по каплям, являются показанием для углубленного обследования, но обычно бывает достаточно клинического анализа и посева мочи. Ребенка пяти-шести лет можно успокоить, объяснив, что подобные неприятности случаются со многими его сверстниками — ив посещаемой им группе детского сада (или среди его одноклассников) наверняка у кого-нибудь еще есть такая же проблема; в заключение нужно заверить его, что улучшение, скорее всего, наступит в ближайшие несколько месяцев. Детям более старшего возраста показаны бихевиоральная терапия, предусматривающая вознаграждение за «сухие ночи», «тренировка мочевого пузыря» (ребенка с дневным энурезом вознаграждают за продление интервалов между мочеиспусканиями), а также использование метода «тревожной сигнализации» (в его основе лежит применение приспособления, включающего звонок или зуммер, когда ребенок во время сна мочится в постель). Назначение трициклических антидепрессантов оправдано в случаях, когда необходимо гарантировать устранение энуреза на несколько ночей (например, на время поездки в лагерь), но эти препараты не следует применять систематически. В терапевтически резистентных случаях можно использовать вазопрессин.
К четырем годам только у 3% детей наблюдаются проявления недержания кала (раз в неделю или чаще), к десяти—одиннадцатилетнему возрасту этот показатель уменьшается до 1%. В большинстве случаев это, по-видимому, вторичное явление, связанное с предшествующим запором, и лишь у меньшей части детей отмечается энкопрез — опорожнение кишечника (с выделением кала нормальной консистенции) в неподходящих для этого условиях, при несоблюдении элементарных культурно-гигиенических требований. У мальчиков это нарушение встречается в три раза чаще, чем у девочек. Его причинами могут быть слишком суровое принудительное обучение навыкам пользования горшком или туалетом, эмоциональные расстройства, расстройства поведения (в этом случае ребенок может намеренно загрязнять калом помещения, одежду и другие предметы, проявляя таким образом свою агрессивность), а также жизненные потрясения. Важными провоцирующими и поддерживающими факторами являются запоры, иногда — анальные свищи.
Оценка состояния ребенка при данном расстройстве включает в себя полное соматическое обследование (в том числе ректальное) и тщательную регистрацию частоты энкопреза, а также обстоятельств, в которых он проявляется.
Приступая к лечению, следует прежде всего успокоить пациента, разъяснив, что вовсе не он один страдает от подобных неприятностей. Родителям советуют не наказывать ребенка за недержание кала, а поощрять выработку соответствующих культурно-гигиенических навыков, в частности приучая его посещать туалет после каждого приема пищи. Процесс модификации поведения, известный как шейпинг (формирование), наглядно отображается на специальной схеме; при этом следует разработать систему вознаграждений за достижения (обычно для этих целей используют таблицу, где успехи ребенка отмечаются звездочками). Может возникнуть необходимость лечения сопутствующего психического расстройства. При лекарственной терапии энкопреза следует использовать средства, вызывающие увеличение объема и разжижение кишечного содержимого, и слабительные per os.







Материалы

Яндекс.Метрика