НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ (F50.2)
Нервной булимией называют форму расстройства пищевого поведения, при которой патология заключается в неконтролируемом и чрезмерном принятии пищи (приступы обжорства). Во время эпизодов переедания за короткое время — менее двух часов — поглощается огромное количество пищи (обычно больные употребляют высококалорийные продукты по своему выбору); при этом возникает ощущение потери контроля над пищевым поведением, отмечается ослабление чувства внутреннего напряжения. После такого приступа больные принимают меры для нейтрализации его последствий, вызывая рвоту, прибегая к слабительным или соблюдая строгую диету.
Приступы обжорства бывают как при нервной анорексии, так и при ожирении; кроме того, они могут иметь характер слабовыраженного интермит-тирующего поведения, что нельзя рассматривать как патологию. Таким эпизодам всегда предшествуют попытки соблюдать диету. Если приступы обжорства случаются достаточно часто, они могут быть отнесены к расстройствам пищевого поведения.
Диагностические критерии
1. Рецидивирующие приступы обжорства.
2. Ощущение потери контроля во время этих эпизодов.
3. Вызывание рвоты, очищение кишечника или соблюдение строжайшей диеты после приступа.
4. По меньшей мере два эпизода переедания в неделю в течение как минимум трех месяцев.
Больные, обращающиеся по поводу булимии, обычно старше, чем страдающие нервной анорек-сией, но у многих из них в прошлом был эпизод анорексии, который мог пройти незамеченным. Бу-лимия встречается фактически исключительно среди женщин, а психопатологическая симптоматика частично совпадает с наблюдаемой при нервной анорексии. Однако при булимии масса тела нередко остается в пределах нормы, расстройства менструального цикла отмечаются лишь примерно в половине случаев заболевания, и большинство больных легко соглашаются с тем, что страдают расстройством пищевого поведения (даже если всегда стремились скрывать эпизоды переедания). Они часто предъявляют жалобы по поводу постоянной сосредоточенности на пище и изменениях массы тела. Типичны нарушения в аффективной сфере. Кроме того, данное расстройство пищевого поведения порой маскирует другие психологические проблемы, и приступы обжорства могут служить постоянно применяемым способом облегчения испытываемого дистресса.
Осложнения
Осложнения могут быть обусловлены систематическим самовызыванием рвоты и злоупотреблением различными способами очищения кишечника. Это приводит к недостаточности калия, сопровождающейся общей слабостью, нарушениями ритма сердечной деятельности и нарушением функции почек; постоянно вызываемая рвота может привести к повреждению зубной эмали в результате воздействия соляной кислоты желудочного содержимого.
Лечение
Лечение булимии отличается от практикуемого при нервной анорексии, поскольку масса тела больной, как правило, в норме. В первую очередь тщательно изучают поведение пациентки, чтобы установить обстоятельства, при которых возникают эпизоды обжорства. Обычно это происходит, когда больная подвергается воздействию стресса, под влиянием чего у нее возникают негативные мысли по отношению к себе. Выяснив это, переходят к следующему этапу: в такие моменты внедряют в практику стратегии, альтернативные перееданию. Психотерапия вначале направлена на то, чтобы побудить больную высказать скрытые конфликты и проблемы, а затем — на то, чтобы найти способы урегулировать их.
ОЖИРЕНИЕ (МКБ-10: Е66)
Термин «ожирение» относится к случаям аномально повышенного количества жировой клетчатки в организме; наиболее объективным количественным критерием служит сравнение массы тела с ростом: если значение соответствующего индекса более 25, это говорит о наличии данной патологии. В соответствии с этим определением в Великобритании и Соединенных Штатах ожирением страдает около одной трети взрослого населения.
Этиология
В этиологии ожирения играют роль как конституциональные особенности, так и социальные факторы — сочетание переедания с недостаточной физической нагрузкой. У некоторых тучных людей дополнительным усугубляющим фактором могут быть неадекватные стереотипы пищевого поведения: например, многие из них прибегают к приему пищи, чтобы справиться со стрессом, снять напряжение; некоторые едят в ночное время или имеют привычку постоянно «перекусывать» в течение всего дня; у иных периодически случаются приступы обжорства. Те, у кого была избыточная масса тела в детстве, представляют собой особую группу — они более склонны к формированию неадекватных стереотипов пищевого поведения, чаще испытывают чувство отвращения к себе, а образ собственного тела представляется им чрезвычайно неприглядным, хотя при объективном подходе очевидно, что для этого нет оснований.
Как свидетельствуют данные изучения населения, прямой связи между ожирением и неврозом, по-видимому, нет. Однако наблюдаемые в терапевтических клиниках пациенты с ожирением (не верящие в то, что им удастся похудеть), вероятно, представляют собой нерепрезентативную выборку, и у них риск развития психических расстройств, таких как тревожное и депрессивное состояния, может быть повышенным. Тучность нередко дает этим больным возможность отрицать наличие каких бы то ни было иных проблем, в частности в личной и сексуальной сферах. Если же успешно удается снизить массу тела, эти проблемы порой становятся более рельефными и могут разрушить личные отношения, призрачная стабильность которых, по-видимому, зависела от тучности одного из партнеров. У многих из этих больных в анамнезе присутствует перенесенная в более юном возрасте анорексия, которая могла и не попасть в поле зрения врачей, когда сходные проблемы в сексуальных или межличностных отношениях были явными.
Лечение
Всем тучным больным необходимо рекомендовать соблюдение диеты и физические нагрузки; многим приносит пользу участие в группах самопомощи. Однако несмотря на все усилия, нередко не удается предотвратить рецидив.
При выявлении у больных неадекватных стереотипов пищевого поведения, низкой самооценки и негативного отношения к образу своего тела следует рассмотреть целесообразность использования когнитивно-бихевиорального подхода. Такой метод лечения предлагают лишь незначительному меньшинству больных, поскольку большинство умеренно тучных людей не переедают и не являются чрезмерно чувствительными к пищевым раздражителям, а их стиль приема пищи не отличается от обычного, принятого у других.
Для лечения ожирения не применяются лекарственные препараты, угнетающие аппетит, поскольку они вызывают зависимость, а эффект, которого они позволяют добиться, нестоек, и во многих случаях масса тела вскоре возвращается к прежнему уровню.
Были сообщения о хороших результатах хирургических методов лечения тяжелых форм ожирения (индекс массы тела более 40). Как резекция желудка, так и ею но-идеальный анастомоз приводят к снижению массы тела благодаря сокращению количества съедаемой пищи; к тому же они обычно дают благотворный психологический эффект, повышая уверенность в себе, поднимая настроение и ослабляя негативное представление о себе. Первая из этих операций технически более сложна, но связана с меньшим количеством осложнений в послеоперационном периоде.