Медицинская тактика при более стойких расстройствах
Все сведения о лечении, приведенные в предыдущих разделах, относятся и к оказанию помощи пациентам со стойкими расстройствами. Если проблемы упорно сохраняются, необходимо предпринять ряд дополнительных шагов, имея в виду следующее.
1. Помните, что у любого человека может быть соматическое заболевание, — пусть даже у данного пациента наблюдаются явные признаки патологического поведения или психопатологические симптомы. Чрезвычайно распространенное явление — одновременное наличие у одного и того же лица как соматического, так и психического расстройства, поэтому всегда ищите и то, и другое. Каждого больного, у которого возникли новые симптомы или развился новый приступ заболевания, необходимо подвергнуть тщательному осмотру и обследованию.
2. Вероятность выявления соматического заболевания при проведении дополнительных исследований через шесть или более месяцев после первоначального обращения пациента к врачу близка к нулю. Помимо нежелательных ятроген-ных эффектов, многократные и неадекватные исследования приводят также к оттягиванию соответствующего психиатрического лечения.
3. На этой стадии важно провести полное психиатрическое обследование, предварительно объяснив его цели пациенту и постаравшись склонить его к сотрудничеству. В первую очередь следует выявлять признаки аффективных нарушений (описанные ранее) или других курабельных психических расстройств, а в случае их обнаружения — приступить к лечению.
4. Просмотрите прежние истории болезни (особенно если они объемистые): может выясниться, что имеющиеся в настоящее время симптомы — отнюдь не признаки какого-то нового расстройства, а очередное проявление хронической или рецидивирующей формы соматизации.
5. Постарайтесь лично встретиться с теми из близких больного, которые играют в его жизни ключевую роль. Это поможет получить определенное представление о психологической и социальной обстановке, на почве которой возникло расстройство. Оцените степень осведомленности родственников, расспросите о том, как они воспринимают симптомы пациента (если раньше им не приходилось контактировать с врачом, то они, скорее всего, разделяют мнение самого больного о наличии ^диагностированного соматического заболевания), а также объясните им характер имеющегося у больного расстройства.
6. Попросите медицинского социального работника оказать содействие, посещая больного на дому, встречаясь с другими родственниками пациента от вашего имени или предоставляя реальную социальную помощь семье в какой-либо иной форме.
7. Важно добиться, чтобы все врачи, участвующие в оказании помощи данному больному, работали в тесном контакте и проявляли согласованный и последовательный подход к психиатрическому лечению.
8. Причина рассматриваемых здесь расстройств — в первую очередь психологическая; следовательно, и лечение также должно быть психологическим. Однако, лишь в редких случаях конкретные причины заболевания становятся очевидными из первичного анамнеза: эффект соматизации (и сопряженной с ней выгоды) состоит в том, что больной, как правило, не осознает лежащих в ее основе проблем и связывает все свои трудности исключительно с соматическим заболеванием. Иные факторы выходят на свет только после сбора подробного анамнеза у самого пациента и у других информаторов.
9. Инсайт-ориентированная психотерапия помогает больному открыто взглянуть в лицо проблемам, лежащим в основе расстройства, и найти более конструктивные способы адаптации к ним. Бихевиоральная терапия может быть направлена на преодоление неадекватной несостоятельности (нередко развивающейся у больных с соматизацией); для этого применяется структурированная реабилитационная программа с вознаграждением за достижения. Когнитивная психотерапия используется в целях устранения чрезмерной сосредоточенности на симптомах и для коррекции их неадекватной оценки, а также для поощрения положительных установок и подходов, направленных на снятие стресса.
10. Часто неадекватные установки и способы реагирования подкрепляются сверхзаботливыми членами семьи. Поэтому необходимо привлекать родственников к участию в реализации лечебного плана, с тем чтобы модифицировать воздействие, оказываемое ими на больного. Иногда кто-то из близких испытывает настолько сильную особую потребность заботиться об инвалиде, что просто не в состоянии перенести его выздоровление. В подобных случаях может потребоваться помочь этому члену семьи найти иные способы адаптации к собственным проблемам.
11. Соматоформные и диссоциативные расстройства часто оказываются терапевтически резистентными, возможно потому, что больные с подобными проблемами редко попадают к психиатру на ранних стадиях заболевания. Кроме того, многие из таких пациентов (а также члены их семей) пренебрегают соблюдением режима и схемы лечения. В случаях, когда не удается добиться улучшения состояния больного на протяжении одного — двух лет с начала заболевания, эти состояния чаще всего постепенно приобретают хроническое течение.