К ВОПРОСУ ОБ «ИСТЕРИИ»
Термины «истерия» и «истерический» первоначально возникли еще в античной — древнегреческой — медицине. Как и многие другие понятия, прошедшие столь длительный путь становления, они за столетия своего существования обросли множеством различных (подчас противоречивых или расплывчатых) значений. Во избежание путаницы мы отказались от применения данных терминов (но не самих понятий); советуем и вам последовать этому примеру, тем более что такой подход соответствует тенденциям, отраженным в основных классификациях психических расстройств. Однако эти термины, вероятно, пока еще буцут в течение какого-то времени использоваться в медицинской практике, и потому мы приводим краткие сведения о наиболее типичных сферах их употребления в недавнем прошлом, а также информацию об их современных эквивалентах:
1. Термин «истерический» использовался непрофессионалами в уничижительном смысле для характеристики демонстративного или театраль-ного поведения (последние два термина являются более адекватными).
2. «Истерическое личностное расстройство» — устаревший термин, который прежде использовали для описания явления, ныне обозначаемого как демонстративное личностное расстройство (см. с.62).
3. «Истерические» симптомы в настоящее время принято называть диссоциативными (или конверсионными).
4. Термины «истерия» и «истерический невроз» в настоящее время заменены термином диссоциативное расстройство.
В дальнейших комментариях, думается, нет необходимости; напомним только, что подобного словоупотребления следует избегать. В данной работе остается термин (к счастью, редко употребляемый) «массовая истерия» (см. с.208), для которого есть только один синоним — «эпидемическая истерия».
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПОВЕДЕНИЯ, СВЯЗАННОГО С БОЛЕЗНЬЮ
При дифференциальной диагностике необходимо учитывать:
1. Соматические расстройства. Больные, страдающие соматизированным расстройством, имеют такой же риск развития нового соматического заболевания, что и другие люди; однако крайне редко удается обнаружить органическую причину существующих в течение ряда лет множественных симптомов, по поводу которых прежде не раз проводились адекватные исследования с неизменно отрицательными результатами. Следует в то же время иметь в виду, что органические расстройства особенно часто пропускают у больных с чертами демонстративности, склонных преподносить свои симптомы с чрезмерной драматизацией. Диссоциативные симптомы также могут ввести в заблуждение: иногда врач ошибочно принимает их за признаки соматического заболевания.
2. Аффективные расстройства. Если клинические проявления удовлетворяют критериям диагностики соматизированного расстройства, то оно должно диагностироваться как таковое, но могут быть также основания для дополнительного
диагноза (см. с.50) аффективного расстройства.
Поскольку больные с такими расстройствами склонны подтверждать наличие у них тех симптомов, которые им «подсказывают», важно основывать соответствующий диагноз на объективных признаках (например, данные наблюдений о нарушении сна; уменьшение массы тела, подтвержденное результатами взвешивания), а не
полагаться всецело на информацию, сообщаемую самим пациентом.
Иногда больные концентрируют внимание на симптомах, которые ограничиваются проявлениями деятельности вегетативной нервной системы и, очевидно, возникают как реакция на тревогу. Сюда относятся, например, потливость, сердцебиение, гипервентиляция и «головные боли напряжения». Диагноз в подобных случаях будет зависеть от других клинических признаков, которые могут подтвердить диагноз или тревожного расстройства, или какого-либо из соматоформных расстройств.
3. Другие соматоформные расстройства, диссоциативное расстройство, патомимикрическое расстройство и симуляция. Нередко реальная клиническая картина у конкретного пациента может удовлетворять критериям диагностики более чем одного из этих состояний. В таких случаях следует отдать предпочтение тому диагнозу, который больше всего соответствует имеющемуся у больного синдрому.
4. Деменции (особенно у пожилых), при которых иногда предъявляются множественные жалобы, связанные с комбинацией соматических и психических расстройств. Кроме того, не следует забывать, что органические психосиндромы могут высвобождать диссоциативную симптоматику.
5. Злоупотребление психоактивными веществами. Злоупотребление алкоголем может быть причиной соматических жалоб, обусловленных соматической патологией (как и сопутствующим аффективным расстройством); по некоторым данным, оно иногда предшествует началу соматоформных расстройств. Относительно нередки случаи, когда злоупотребление алкоголем, другими психоактивными или лекарственными препаратами является результатом попыток (самого больного либо врача) добиться устранения симптоматики. Поэтому злоупотребление психоактивными веществами учитывают в процессе дифференциальной диагностики, а также как дополнительный диагноз.
6. При дифференциальной диагностике ипохондрического состояния следует иметь в виду шизофрению и депрессивные психозы, потому что при данных расстройствах у пациента могут быть бредовые идеи ипохондрического содержания или искаженное представление о собственном теле; в этом случае убежденность настолько непоколебима, что больной абсолютно невосприимчив к каким бы то ни было аргументам. Подобные проявления могут наблюдаться при любом органическом или функциональном психозе. При шизофрении ипохондрический бред или искаженное представление о собственном облике нередко носят гротескный характер; например, женщина считает, что ее лицо превратилось в свиную морду — образовалось вытянутое рыло, выросли клыки, кожа покрылась грубой щетиной. При депрессивных психозах бредовые идеи обычно «конгруэнтны аффекту», т.е., например, они могут, согласуясь с депрессивными мыслями о безнадежности, принимать форму убежденности в надвигающейся неизбежной смерти от рака. В некоторых случаях это принимает крайние формы: больной уверен в том, что он уже мертв (пример так называемого нигилистического бреда).
7. У пациентов с соматоформными, диссоциативными и патомимикрическим расстройствами обычно обнаруживаются личностные расстройства, которые следует регистрировать как дополнительный диагноз.