ВОССТАНОВЛЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА
Как правило, при нервной анорексии лечение можно проводить амбулаторно. Иногда бывает целесообразно разлучить больную с ее родителями (нередко это оказывает благотворное действие, и пациентка более успешно восстанавливает массу тела); в этом случае переезд на другую квартиру, в общежитие или гостиницу дает возможность избежать госпитализации.
Если масса тела больной чрезвычайно низка, а вторичные соматические нарушения очень серьезны, с самого начала может быть показано стационарное лечение. В очень редких случаях — когда больная крайне истощена, но при этом отказывается дать согласие на лечение — возникает необходимость рассмотреть вопрос о госпитализации в соответствии с разделом 3 Закона о психическом здоровье (см. с.284). В больнице могут использоваться различные подходы к восстановлению массы тела, но, по-видимому, проще всего исходить из следующих трех пунктов:
1. Постельный режим.
2. Наблюдение во время приема пищи и по меньшей мере в течение получаса после него.
3. Контролируемая диета, избегание чрезмерной прибавки массы тела. Реальная задача—добиться прибавки в пределах 3-4 фунтов в неделю.
Иногда полезна лекарственная терапия. Хлор-промазин уменьшает тревогу и стимулирует аппетит, но в некоторых случаях вызывает эпилептифор-мные припадки. Антидепрессанты применяют при наличии признаков сопутствующего депрессивного состояния, которое чаще встречается у более взрослых или у пожилых больных. Могут понадобиться неотложные меры для коррекции гипокали-емии (если больная очень часто вызывала у себя рвоту) или для устранения тяжелой дегидратации, развившейся вследствие злоупотребления мочегонными средствами. Необходимо уделять внимание и другим нарушениям, связанным с недостаточным или неправильным питанием.
В процессе лечения, направленного на восстановление массы тела, в качестве вспомогательного метода можно использовать бихевиоральную терапию. Наметив показатель, которого требуется достичь, определяют разницу между ним и фактической массой тела на данный момент. Полученную величину делят на части в зависимости от предполагаемого числа этапов на пути к главной цели. При этом ясно оговаривается вознаграждение за каждый успешно пройденный этап (оно должно быть четко увязано с прибавкой массы тела). Вначале от больной требуют соблюдать строгий постельный режим и не допускают к ней посетителей, и только по мере увеличения массы тела она получает право на определенные «привилегии» — например, ей разрешают одеваться, выходить на прогулки, проводить некоторое время у себя дома и т.п. Необходимо следить затем, чтобы пациентка не слишком форсировала темпы прироста массы тела, стремясь поскорее выписаться и снова «сбросить вес».
Психотерапия
Очень важно во время первого же собеседования установить с больной отношения, построенные на доверии. Часто при первой встрече пациентку волнует прежде всего вопрос о том, встанет ли врач на сторону ее родителей (желающих, чтобы дочь «поправилась») или же поддержит ее желание оставаться худой. Фактически врач с самого начала объясняет больной, что для полного выздоровления необходимо восстановить нормальный вес, но в то же время подчеркивает, что понимает ее страх перед увеличением массы тела.