СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Три синдрома, объединенные в рассматриваемую группу, представляют собой формы хронической соматизации, характеризующиеся многочисленными повторяющимися соматическими жалобами, беспокойством о своем здоровье, требованиями врачебных осмотров, исследований, лечения (которое нередко назначается многими врачами различной специализации). Типично также, что больного не успокаивают результаты обследований, свидетельствующие об отсутствии патологии, и не убеждают соответствующие объяснения. Хотя во многих случаях обнаруживаются определенные признаки соматического расстройства, этим заболеванием невозможно полностью объяснить ни предъявляемые пациентом жалобы, ни степень демонстрируемой им несостоятельности, которая иногда настолько выражена, что больной оказывается фактически прикованным к инвалидному креслу или к постели. Соматизация является преобладающим характерным признаком; наряду с этим иногда наблюдаются тревога и подавленное настроение (возможен сопутствующий диагноз аффективного расстройства — см. выше), которые больной обычно отрицает. В большинстве случаев прослеживается тесная связь между соматическими жалобами и психотравмирующими жизненными событиями (которые выступают как провоцирующие и поддерживающие факторы), однако пациент, как правило, сопротивляется попыткам исследования возможных психологических причин. Хотя ниже мы приводим описание каждого из расстройств по отдельности, на практике они нередко частично совпадают, поэтому нет определенности в вопросе о том, до какой степени их можно рассматривать как самостоятельные нозологические сущности.
Соматизированное расстройство (F45.1)
Соматизированное расстройство представляет собой форму хронической соматизации с большим количеством разнообразных симптомов, имеющих неустойчивый характер и периодически возникающих на протяжении многих лет. Как правило, предъявляемые жалобы нельзя убедительно объяснить какой-либо объективно существующей органической патологией. Данное расстройство значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Обычно оно начинается в молодости или даже в детстве; отмечается тенденция к накоплению семейных случаев. Симптомы могут относиться к любой системе организма, но особенно часто предъявляются жалобы на различные боли, а также нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта или половой сферы (в частности, касающиеся менструального цикла).
Такие больные нередко обследуются в многочисленных стационарных отделениях (например, в неврологическом — при головных болях, кардиологическом — при сердцебиении и одышке, гастроэнтерологическом — при вздутии живота и метеоризме, гинекологическом — при дисменорее и кровотечении), где им устанавливают разнообразные неадекватные диагнозы, так что вскоре история болезни, разбухшая от обилия медицинской документации, превращается в объемистый том. Врачи, имея дело с подобными пациентами, зачастую переживают чувство фрустрации, поскольку все их попытки облегчить состояние больного неизбежно терпят неудачу. Многие пациенты заявляют, что их симптомы вызваны последствиями неадекватного лечения (особенно хирургического), назначенного ранее другими врачами. Описание типичного случая соматизированного расстройства приводится в примере обоснования диагноза в конце гл. 9.
ДИАГНОЗ
Для постановки диагноза соматизированного расстройства состояние должно удовлетворять ВСЕМ трем следующим признакам:
1. Наличие — по меньшей мере, в течение двух лет — множественных и изменчивых соматических симптомов, которые не могут быть адекватно объяснены какой-либо органической патологией, подтвержденной объективными данными.
2. Упорный отказ пациента принять заверения врачей в том, что предъявляемые им симптомы не могут объясняться соматическим заболеванием.
3. Нарушение социального функционирования, связанное с имеющимися симптомами.
Хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4)
При этой форме хронической соматизации основным признаком является стойкая (сохраняющаяся, по меньшей мере, в течение нескольких месяцев, а часто — многих лет) боль, которую не удается адекватно объяснить какой-либо поддающейся выявлению органической патологией (или физиологическим процессом), несмотря на проведение надлежащего врачебного осмотра и тщательных исследований. Данное расстройство чаще диагностируют у женщин, чем у мужчин; возраст, в котором оно начинается, колеблется в чрезвычайно широких пределах. Боль может ощущаться в одном или во многих местах либо быть диффузной; у некоторых больных она в разное время возникает в различных местах. Ее распространение обычно не соответствует анатомическому распределению чувствительной иннервации по центральному или периферическому типу (например, определенному дерматому или периферическому нервному стволу). Во время осмотра объективные клинические признаки соматической патологии либо не обнаруживаются вообще, либо не соответствуют ни одному известному органическому синдрому. Больной с таким расстройством часто предъявляет дополнительные жалобы, он чрезвычайно озабочен состоянием своего здоровья и якобы «пропущенным» у него заболеванием, поэтому посещает многих врачей различных специальностей в поисках «лечения»; его^успокаивают данные обследований, свидетельствующие об отсутствии каких-либо существенных нарушений.
Хотя нередко имеются данные о текущем или перенесенном ранее органическом расстройстве, которое внесло определенный вклад в симптоматику, — этого, как правило, недостаточно, чтобы объяснить интенсивность или распространенность боли либо тяжесть связанной с нею инвалидности (иногда глубокой). В некоторых случаях боль начинается после травмы, например полученной в результате дорожно-транспортного происшествия, но с течением времени ожидаемого улучшения не наступает, причем эта тенденция особенно характерна для лиц, которые обращаются за компенсацией.
Часто есть сведения о социальных и психологических предрасполагающих факторах (таких, как физическая или психологическая запущенность или жестокое обращение в детстве), провоцирующих обстоятельствах (например, негативные жизненные события), а также о выгоде, получаемой благодаря этим симптомам. Все это далеко не всегда явно вытекает из анамнеза, поскольку больной стремится представить идеализированную картину «совершенной» жизни.