СИНДРОМ МЮНХГАУЗЕНА
Эта форма патомимикрического расстройства получила свое название от имени барона Мюнхгаузена — жившего в XVIII веке кавалерийского офицера, который прославился своими чрезвычайно изобретательными рассказами. Иногда для обозначения того же состояния используется также термин «больничная зависимость». Больные с этим расстройством обращаются в отделения любого профиля, но особенно часто — в хирургические, причем обычно по неотложным показаниям, например с признаками «острого живота» или с гематеме-зисом, проявляющимся рвотой с прожилками крови. Больной, как правило, излагает весьма правдоподобный, до мелочей отшлифованный, но от начала и до конца сфабрикованный анамнез, включающий вымышленное имя и сведения о лечении. Нередко это приводит к желаемому результату — большому хирургическому вмешательству. Для таких пациентов характерно наличие на теле множества шрамов и рубцов после перенесенных ранее операций. Если у сотрудников данного медицинского учреждения все же возникают подозрения и они подвергают полученную информацию проверке, связавшись с другими больницами, часто оказывается, что такой человек там лечился, но затем таинственным образом исчез из отделения — и больше о нем ничего не известно. Подобные больные склонны кочевать по стране, перебираясь из одной клиники в другую, всякий раз при очередной госпитализации фигурируя под новой вымышленной фамилией. Они почти всегда успевают покинуть больницу, не дожидаясь осмотра у психиатра, но в редких случаях, когда их все же обследуют, либо обнаруживается крайне выраженное личностное расстройство, либо создается впечатление, что их поведение связано с поиском доступа к наркотическим анальгезирующим средствам.
СИНДРОМ МЮНХГАУЗЕНА ПО ДОВЕРЕННОСТИ
«Синдром Мюнхгаузена по доверенности» включает в себя патомимикрическое расстройство, проявляющееся у детей и вызываемое кем-либо из родителей, почти всегда — матерью. Его следует считать формой злоупотребления по отношению к ребенку. Данное явление не только свидетельствует о неадекватных потребностях матери, но часто влечет за собой серьезное физическое и психологическое насилие над ребенком. Есть основания полагать, что этот синдром встречается не так уж и редко; иногда он приводит к смерти ребенка, причиной которой может стать, например, гипоксия, обусловленная удушьем, или гипогликемия, возникшая после инъекции инсулина, или отравление какими-либо лекарственными препаратами. Эти состояния вызывает либо непосредственно мать, либо врачи, которых она побуждает к назначению неадекватных методов лечения. Диапазон проявлений «синдрома Мюнхгаузена по доверенности» так же широк, как и в случаях патомимикрического расстройства у взрослых. Об этом важно знать, если вы работаете в детском отделении.
Симуляция (МКБ-10: Z76.5)
Симуляция—форма имитации заболевания, при которой субъектом осознается как симулирование симптомов заболевания, так и преследуемая при этом цель (характер выгоды): например, он может стремиться получить освобождение от работы или финансовую компенсацию за якобы нанесенную ему травму либо избежать ответственности за определенное уголовно наказуемое деяние. Проявления симуляции сходны с наблюдаемыми при диссоциативном и патомимикрическом расстройствах, и в практической работе бывает очень трудно провести соответствующую дифференциацию.
Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44)
Эти расстройства представляют собой форму связанного с болезнью патологического поведения, при которой у человека возникает определенный (часто не просто тяжелый, а вызывающий весьма драматический эффект) симптом соматического или психического заболевания, обычно с острым началом. Так, больные с диссоциативными расстройствами могут обращаться к врачу по поводу параличей, псевдоэпилептических припадков, амнезии, дисфонии или слепоты — не считая множества других жалоб. Во всех подобных случаях в процесс вовлекается (в той или иной степени) неосознаваемая симуляция. Кроме того, соматические симптомы, такие как параличи и слепота, включают процесс соматизации.
Однако есть основания считать, что в основе всех этих симптомов лежит общий дополнительный психологический механизм — защитный механизм диссоциации (другим аналогичным механизмом является конверсия; см. с.58). Нормальное функционирование человека базируется на способности осуществлять —до некоторой степени—сознательный контроль над своими воспоминаниями, ощущениями, доступными активному вниманию, а также над выбором движений. При диссоциативных расстройствах эта способность, как полагают, частично или полностью утрачивается, что может приводить к нарушению множества различных функций. Согласно преобладающему в настоящее время мнению, диссоциативные и конверсионные симптомы являются чисто психологическими по своему происхождению, связанному с действием бессознательных механизмов, которые были описаны ранее в разделе о соматизации.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Трудно получить определенное представление о распространенности диссоциативных расстройств среди населения, поскольку истинная природа соответствующих симптомов часто остается нераспознанной. Однако есть основания думать, что в последние годы они стали встречаться несколько реже, хотя в развивающихся странах ситуация не изменилась. Обследования, проведенные в больницах, показывают, что диссоциативными расстройствами страдают 1-5% всех пациентов, направляемых в стационар. Заболевание чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин; оно может начинаться в любом возрасте, но в большинстве случаев — до 30 лет; преходящие симптомы, по всей вероятности, нередко возникают у детей. Примерно 70% всех больных с данным расстройством, поступающих в стационар, выздоравливают в течение первого года, 80%) — в течение пяти лет; среди оставшихся случаи выздоровления крайне редки.
Диссоциативные симптомы могут распространяться в форме эпидемии (данное явление называют «массовой истерией»), особенно в подростковой и молодежной среде — в группах, между членами которых поддерживаются тесные контакты. Как правило, в национальной прессе ежегодно сообщается о нескольких вспышках диссоциативных расстройств, которые могут поражать сотни человек (например, в школах или на концертах поп-музыки), иногда маскируясь под некое новое или загадочное заболевание. Интересной гранью рассматриваемого феномена является широко распространенная восприимчивость обычного населения к развитию диссоциативных симптомов под действием внушения в определенных «благоприятных» условиях. Эти вспышки массовой истерии никоим образом не ограничиваются несколькими субъектами со «слабой» или патологической личностью.
симптомы
Диссоциативным симптомам присущи две отличительные особенности:
1. Они имитируют симптомы неврологических и психических расстройств, но при этом отражают представления больного о том, как проявляются такие расстройства. Так, при диссоциативном параличе не обнаруживается ряд типичных признаков поражения двигательных нейронов верхних или нижних конечностей. При диссоциативной анестезии невозможно установить соответствие между распространением зон потери чувствительности и схемой центральной либо периферической иннервации: например, чувствительность может быть утрачена по типу «перчаток» (или «носков»), причем иногда на одной конечности, — а не в соответствии с дерматомом, по ходу периферического нерва или симметрично, как бывает при периферической нейропатии.
2. Часто может быть продемонстрирована ин-тактность «утраченной» (казалось бы) функции в условиях, которые не ассоциируются у больного с данным симптомом. Например, хотя при попытках пациента ходить создается впечатление, будто нога у него парализована, во время осмотра нередко обнаруживаются нормальный тонус мышц и сохранность рефлексов в соответствующих мышечных группах конечности, причем оказывается, что больной способен приподнять ее над кушеткой. Аналогичным образом больной с истерической дисфонией может издавать нормальные звуки при кашле или смехе, а при ларингоскопии какой-либо патологии голосовых связок не выявляется. Во многих случаях диссоциативные симптомы удается устранить с помощью гипноза (этот признак может помочь при установлении диагноза).
Существенное различие между ипохондрическим расстройством и диссоциативными симптомами заключается в том, что в первом случае доминирует крайне выраженная, чрезмерная озабоченность больного состоянием своего здоровья, тогда как во втором пациент обращается к врачу, предъявляя конкретные клинические признаки. При всей своей значимости диссоциативные симптомы нередко, как это ни поразительно, не. вызывают заметного дистресса. Человек словно и не уделяет им особого внимания, а лишь отдает дань представлениям о должном поведении больного, на словах заявляя о желании избавиться от своего расстройства. Французские врачи назвали это демонстрируемое в корректной форме отсутствие беспокойства «1а belle indifference» («прекрасное безразличие»).
Как правило, диссоциативные симптомы возникают внезапно, часто после того как человек перенес тяжелую психотравму, оказался в очень сложной (по его мнению, безвыходной) ситуации или пережил серьезный конфликт в межличностных отношениях. Иногда такая связь не вытекает явно из анамнеза, излагаемого самим больным, поэтому важно получить информацию у других лиц. Пациент не сомневается в органической природе своих симптомов и обычно отвергает любые предположения о возможности их психологического происхождения.
Определенные сложности привносит то обстоятельство, что симптомы, которые сами по себе являются диссоциативными, могут высвобождаться другими психическими расстройствами (это особенно вероятно при органических поражениях головного мозга, функциональных психозах и аффективных расстройствах), относящимися к более высоким уровням диагностической иерархии. По этой причине в присутствии признаков, указывающих на одно из таких расстройств, диссоциативные симптомы игнорируются как не имеющие диагностического значения. Предпочтительным (при наличии соответствующих характерных симптомов) является диагноз расстройства, обладающего самым высоким приоритетом согласно принятой иерархии.
Диссоциативные симптомы могут также возникать на фоне соматизированного расстройства, которому при диагностике отдается предпочтение (перед диссоциативным расстройством) в случае, если на протяжении ряда лет у больного наблюдалось множество различных симптомов.
этиология
Предрасполагающие факторы и бессознательные механизмы, имеющие отношение к развитию диссоциативных расстройств, не отличаются от описанных ранее — при рассмотрении других форм аномального поведения, связанного с болезнью, и процесса соматизации. Особенно важную роль, по-видимому, играет первичная выгода, но вторичная и третичная также могут вносить некоторый вклад.
Целесообразно найти возможность продемонстрировать больному, что симптомы имеют для него определенное приспособительное значение. Так, тревога — по крайней мере частично — снимается, когда развитие симптома устраняет конфликтную или вызывающую стресс ситуацию (см. приведенный ниже пример).
У студента, который со страхом ожидал предстоящих экзаменов, боясь «провалиться», развился паралич руки. Это помешало ему завершить курс обучения, так что сдавать выпускные испытания не пришлось.
ДИАГНОЗ
1. Главный критерий заключается в том, что предъявляемый пациентом симптом (или нарушение чувствительной либо двигательной функции) наводит на мысль о заболевании центральной нервной системы, но по форме своей не соответствует характерным признакам такого заболевания; при этом отсутствуют какие-либо объективные данные об органической патологии, которой могли бы объясняться наблюдаемые проявления. Следовательно, лишь хорошее знание клинической картины органических расстройств дает ключ к правильной идентификации диссоциативных симптомов.
2. Признаки других больших психических расстройств должны отсутствовать (это требование объяснялось раньше).
3. Должны быть некоторые сведения о психологических причинах, базирующиеся на связи между началом заболевания и перенесенной перед этим психотравмой; нужно также постараться составить определенное представление о выгоде (хотя все это может и не вытекать явно из анамнеза больного).