МЕДИЦИНСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОМ ПОВЕДЕНИИ, СВЯЗАННОМ С БОЛЕЗНЬЮ, И ПРИ СОМАТИЗАЦИИ
В медицинской тактике при соматизации и патологическом поведении, связанном с болезнью, можно выделить такие элементы, как профилактика, мероприятия общего характера (которые можно проводить в различных медицинских учреждениях, по месту жительства, а также в любых других условиях), специализированные психологические методы (особенно часто применяемые при более тяжелых и стойких расстройствах). Далее будут кратко рассмотрены все эти направления.
Предупреждение расстройств, связанных с соматизацией
Развитию и хронизации аномального поведения, связанного с болезнью, и закреплению тенденций к соматизации нередко в значительной мере способствуют врачи, реагируя на них ненадлежащим образом. Этот негативный эффект можно исключить, своевременно распознавая такого рода нарушения и осваивая более адекватные способы реагирования. Мы уже описывали, как избегать дифференцированного подкрепления соматических жалоб, выявляя аффективные расстройства и психосоциальные проблемы. Кроме того, нужно постоянно придерживаться следующих рекомендаций:
1. Не обнаружив патологии при осмотре, всегда предоставляйте больному ясную информацию о таких отрицательных клинических данных, а также обязательно сообщайте об аналогичных результатах лабораторных и других исследований — иначе пациент может предположить самое плохое.
2. Не выставляйте чисто умозрительных, не подкрепленных объективными данными или заведомо ложных диагнозов. Истории болезни порой сплошь заполнены такими записями, а ведь больной всегда запоминает именно сам диагноз, а не факт его последующего снятия.
3. Не назначайте лечения расстройств, которые у данного больного отсутствуют. Нередки случаи, когда пациенту заявляют: «У вас нет никаких нарушений в сердце», — но при этом без соответствующих объяснений назначают лекарственные препараты, обычно применяемые при сердечных заболеваниях. Очевидно, что в такой ситуации человек сделает вполне логичный вывод, что серьезно болен, и в дальнейшем будет в этом твердо убежден.
4. Избегайте проведения исследований (тем более повторных), если вы не считаете их показанными исходя из имеющихся объективных клинических данных. Если же вы полагаете, что они показаны, важно информировать больного об их цели, а в дальнейшем — о полученных результатах.
5. Старайтесь не организовывать консультаций и не направлять пациента к специалистам, если вы не видите в этом необходимости. Если же вы делаете это, всегда объясняйте больному, почему.
Лечение соматических проявлений аффективных расстройств
В случаях, когда либо не удается выявить соматическое заболевание, либо им невозможно объяснить имеющиеся симптомы, важно помочь больному увидеть их в новом свете! Худшее, что вы можете сделать, — это заявить ему (или попытаться дать понять какими-то невербальными методами): «Результаты ваших исследований в норме, так что с вами все в порядке». Человек никогда не поверит в это — ведь испытываемая им боль достаточно реальна. Целесообразно избрать иной подход: как правило, больной предъявляет жалобы и на другие многочисленные психопатологические симптомы, но не связывает их с болью, — и вы должны помочь ему осознать эту связь.
Предположим, вас попросили сообщить пациенту с выраженной болью в надчревной области (который предъявляет также жалобы на многочисленные симптомы депрессивного состояния) о том, что результаты исследований, включая гастроскопию, вполне нормальны. Вам необходимо предпринять следующие шаги:
1. Дайте ясную информацию об отрицательных данных соматического исследования, в то же время признавая реальность соматических симптомов:
Я рад сообщить вам о том, что у вас нет ни язвы, ни опухоли, которые могли бы вызывать боль, и результаты всех исследований также совершенно нормальны. Тем не менее у вас сильные боли — не так ли?.. Более сильные, чем при обычном расстройстве пищеварения?
(Признавая реальность боли, сделайте паузу, чтобы дать возможность собеседнику отреагировать, изъявив согласие.)
2. Уточните аффективное состояние, на фоне которого проявилась боль, напомните о других симптомах, которыми все это сопровождалось, и обратите внимание пациента на события, отмеченные перед началом болезни и, вероятно, сыгравшие роль провоцирующих факторов (такой прием, обеспечивающий переход от соматических жалоб к возможным психосоциальным причинам, называют «изменением повестки дня»):
Сразу после поступления в больницу вы рассказывали мне, каким подавленным чувствуете себя из-за того, что не получили повышения в должности на службе. Вы упоминали, что похудели и стали рано просыпаться, постоянно терзаясь мыслями о том, как много «напортили» в своей жизни.
(Упомяните примерно о трех наиболее неприятных симптомах, обязательно включая нарушения настроения. И будьте готовы к тому, чтобы — при необходимости — напомнить больному об остальных.)
3. Объясните связь между настроением и болью:
Нет никаких сомнений в том, что у вас подавленное настроение, и мы считаем, что именно вследствие депрессии вы испытываете гораздо более интенсивную боль, чем было бы при других обстоятельствах. Боюсь, это один из признаков, характерных для депрессии.
(Сделайте паузу, ожидая реакции больного. Будьте готовы еще раз заверить его, что ни в коей мере не сомневаетесь в реальности ощущаемой им боли, но депрессия может вызывать вполне реальную боль.)
4. Сделайте акцент на ожидаемом положительном эффекте лечения и приведите успокаивающие аргументы, основанные на реалистических представлениях об исходе заболевания:
Мы считаем, что очень важно провести соответствующее лечение по поводу депрессии. В большинстве подобных случаев наступает полное выздоровление, но, вероятно, для этого потребуется определенное время. Сейчас мне хотелось бы обсудить те методы лечения, которые могли бы вам помочь.
Если вам удалось успешно дойти до заключительного этапа — значит, вы справились со своей задачей. С этого момента необходимо действовать так, как было описано раньше в гл. 13 (см. с. 176), но теперь у вас есть по крайней мере одно премущество: боль у пациента будет выступать в качестве ключевого симптома, позволяющего судить о ваших успехах (или — увы! — об их отсутствии) в устранении нарушений.