АНОМАЛЬНОЕ ПОВЕЛЕНИЕ, СВЯЗАННОЕ С БОЛЕЗНЬЮ
Термин «аномальное поведение, связанное с болезнью» используется по отношению к тем (имеющим отношение к болезни) формам поведения, которые рассматриваются как неадекватные или деза-даптивные, т.е. обусловленные иными мотивами или целями, чем стремление к сохранению уровня функционирования либо к выздоровлению. Далее в этой главе описываются различные аспекты такого поведения, представленные на рис. 15.1 в виде схемы.
Выделяют два основных типа рассматриваемого поведения, которые характеризуются как «отрицание болезни» и «утверждение болезни».
Термин «отрицание болезни» применяют для описания поведения человека с серьезным соматическим или психическим расстройством, который использует отрицание (см. с.57) с целью избежать стигматизации, связанной с данным соматическим (например, сердечным) или психическим заболеванием (например, маниакально-депрессивным психозом). Он уклоняется от обращения за соответствующей консультацией, зачастую не придерживается указаний врача, например игнорируя его рекомендации относительно ограничения физической нагрузки, соблюдения диеты или приема препаратов лития.
Выражение «утверждение болезни» используется применительно к случаям, когда человек необоснованно утверждает, что серьезно болен, при отсутствии какого-либо реального заболевания или при наличии лишь незначительных нарушений. Люди, относящиеся к этой категории, предъявляют жалобы (или проявляют несостоятельность) в степени, неадекватной имеющимся у них объективным признакам соматического или психического расстройства. Все расстройства, описание которых приводится далее в этой главе, в общем представляют собой формы необоснованного утверждения болезни.
Инвалидизация (в широком смысле слова) может быть выгодна человеку (каково бы ни было состояние его здоровья на самом деле), поскольку это позволяет избежать исполнения некоторых неприятных обязанностей или открывает удобный выход из затруднительных обстоятельств. Так, боль в животе освобождает от посещения школы ребенка, который не выполнил домашнее задание (либо опасается, что его опять будут обижать задиристые одноклассники); или, например, мужчина, недавно уволенный по сокращению штатов, ссылается на головные боли, якобы мешающие ему найти работу, хотя подлинная причина его неудач при таких поисках — недостаточная квалификация (в чем ему неприятно признаться даже себе).
Если при реализации определенной формы подобного поведения достигается соответствующий результат, это ведет к «первичной выгоде», т.е. к освобождению от стресса путем избегания лежащего в его основе затруднительного положения. (Пример описан в разделе о диссоциативных расстройствах, см. с.210.) По мере развития инвалидизации возможно получение дополнительных ощутимых преимуществ («вторичная выгода»), таких как усиленные помощь и забота со стороны членов семьи, друзей и медицинских учреждений, а также финансовая прибыль, например пособие по утрате трудоспособности, пенсия и компенсационные выплаты. Чем более успешно используются такие механизмы, тем вероятнее их активная эксплуатация и в дальнейшем. Инвалидность может быть выгодна не только самому больному, но и другим лицам — в таких случаях говорят о «третичной выгоде».
У мужчины, которого уволили с работы по сокращению штатов, возникают «головные боли напряжения». Его жена (которая посвятила себя воспитанию детей, а ныне — когда они выросли и оставили дом — ощущает, что ее жизнь стала пустой и бессодержательной) реагирует на болезнь мужа усиленной заботой о нем. Это дает ей возможность удовлетворить собственную — не находящую в последнее время выхода — потребность заботиться о других. А в результате ее супруг все меньше обходится без посторонней помощи, все больше сосредоточивается на своей головной боли и становится несостоятельным.
Здесь можно провести аналогию со случаями, когда некоторые врачи, стремясь (осознанно или нет) избавиться от тягостного чувства неопределенности, ставят диагноз несуществующего заболевания или предлагают неадекватные методы лечения. Это также позволяет понять, каким образом медицинские работники нередко способствуют аномальному поведению, связанному с болезнью, которое является отчасти ятрогенным.
Обычно ни у самого больного, ни у других лиц, вовлеченных в рассматриваемые здесь ситуации, нет какого-либо прямого, обдуманного расчета получить выгоду от инвалидизации, т.е. эти процессы представляют собой проявление действия бессознательных механизмов психологической защиты (исключение составляет собственно симуляция, или намеренная имитация болезни, — см. с.208).