Соматизация
У значительной части детей, обращающихся в медицинские учреждения, присутствуют необъяснимые соматические симптомы, например боль в животе или головные боли. Среди таких пациентов можно обнаружить существенно повышенную распространенность эмоциональных расстройств, но никаких иных нарушений со стороны психики у них, как правило, нет. Обычно оказывается, что в семьях, где растут эти дети, есть определенные проблемы со здоровьем, а родители и другие близкие ребенка демонстрируют высокие ожидания в отношении его академической успеваемости. В большинстве подобных случаев ребенок попадает в затруднительное положение, при котором другие приемлемые пути выхода из создавшейся ситуации блокируются. Лишь соматизация (см. гл. 15) открывает возможность избежать нежелательных обстоятельств и сопряженного с ними стресса. Например, ребенок может чувствовать себя неспособным достичь ожидаемого семьей уровня успеваемости. Существовавшие и ранее (у самого ребенка или у кого-либо из его родственников) соматические нарушения предопределяют характер демонстрируемой симптоматики. При лечении необходимо тесное сотрудничество между педиатром и психиатром; следует добиваться смещения внимания членов семьи с соматических на психологические аспекты проблемы, в то же время делая акцент на возвращении — в максимально возможной степени — к нормальной жизни (в частности, ребенок должен регулярно посещать школу).
Расстройства поведения
Расстройства поведения характеризуются повто-ряющимися проявлениями антисоциального поведения, которые длятся, по меньшей мере, 6 месяцев. У детей младшего возраста в клинической картине доминируют явно оппозиционные формы поведения, например открытое непослушание, враждебность и стремление к разрушительным действиям, находящиеся — вне всяких сомнений — за пределами нормы. В старшем детском возрасте наблюдаются такие формы поведения, как воровство, прогулы, драчливость, лживость, побеги из дому, а в наиболее тяжелых случаях дело может доходить до поджогов, актов жестокости по отношению к другим детям или к животным. Обычно расстройства поведения наблюдаются у детей, не имеющих нормальных взаимоотношений со сверстниками, хотя иногда встречаются и у тех, кто в общем хорошо интегрирован в группу своих ровесников.
В городах расстройства поведения отмечаются примерно у 5% детей десятилетнего возраста; в сельской местности показатели несколько ниже. У мальчиков подобные нарушения встречаются вдвое чаще, чем у девочек. Расстройство поведения отнюдь не идентично делинквентности (преступность несовершеннолетних), которая намного более распространена среди мальчиков и юношей, причем преобладание лиц мужского пола среди несовершеннолетних правонарушителей выражено гораздо резче. Прослеживается устойчивая связь между поведенческим расстройством и семейными факторами, особенно такими, как -противоречивые внутрисемейные взаимоотношения и личностное расстройство у матери или отца. Видимо, имеют значение непоследовательность и несогласованность требований, предъявляемых родителями к ребенку, чрезмерно критическое и отвергающее отношение к нему. Роль генетических факторов неясна, хотя создается впечатление, что если признаки «трудного характера» проявляются уже в раннем детстве, это указывает на повышенный риск развития в ближайшем будущем поведенческого расстройства. Примерно треть детей с расстройствами поведения испытывают затруднения при освоении навыков чтения.
Выбор метода лечения во многом зависит от характера нарушений в поведении, а также от степени вовлеченности родителей. Могут быть эффективны бихевиоральные техники, особенно у детей младшего возраста. Родителям нередко приносит ощутимую пользу простой совет относительно того, как справляться с нежелательным поведением ребенка. Лекарственные препараты, как правило, не дают положительных результатов. Необходимо учитывать, что дети с расстройствами поведения, нарушая общепринятые нормы, часто вступают в конфликт с различными структурами в своей микросоциальной среде (в микрорайоне по месту проживания, в учебном заведении и др.), и потому в процессе оказания им помощи очень важно установить и поддерживать тесные контакты с другими учреждениями, такими как школа, суд по делам несовершеннолетних и т.п. При серьезных нарушениях поведения может быть целесообразно перевести ребенка в специальную школу или другое учебное заведение типа интерната.
Исход поведенческих расстройств бывает различным. При небольшом количестве симптомов и хороших взаимоотношениях со сверстниками прогноз, как правило, благоприятный. Раннее начало расстройства, неудовлетворительные отношения со сверстниками, множество разнообразных симптомов указывают на высокий риск развития личностного расстройства и криминального поведения. Почти у всех взрослых с диссоциальным личностным расстройством (см. с.60) в детском возрасте было расстройство поведения.