МЕТОДЫ КОГНИТИВНОЙ И БИХЕВИОРАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Эти методы лечения включают в себя манипулирование мыслительными процессами больного (познавательные процессы), его поступками, физиологическими реакциями (функции вегетативной нервной системы) и окружающей обстановкой, с тем чтобы вызвать определенные позитивные изменения и способствовать устранению выявленной проблемы. Такие манипуляции, или терапевтические тактики, могут различаться в зависимости от характера проблемы и результатов бихевиорального анализа, но в любом случае они должны в совокупности составлять продуманную программу воздействий, или психотерапевтическую стратегию, ориентированную на заранее намеченные цели. Когнитивно-бихевиоральная терапия не обязательно противопоставляется биологическим методам лечения — скорее оба подхода дополняют друг друга. Многим больным приносит пользу сочетание этих двух видов лечения.
Теоретическое обоснование
В основу когнитивно-бихевиоральной терапии положены фундаментальные принципы, используемые для достижения соответствующих изменений при психологических методах лечения:
1. Классическая (по Павлову) выработка условных рефлексов. Это процесс, при котором нейтральный раздражитель («условный» стимул) приобретает способность вызывать безусловную реакцию в результате связи со стимулом («безусловный» раздражитель), вызывающим эту реакцию при обычных обстоятельствах. Примером являются знаменитые эксперименты Павлова с выделением желудочного сока и слюны у собак. Как известно, в норме слюна обычно начинает выделяться при виде пищи. Павлов, первоначально сочетая этот фактор со звонком, постепенно сумел добиться выделения слюны у подопытного животного непосредственно в ответ на звонок — при отсутствии пищи.
Клинически адекватным примером выработки условного рефлекса по Павлову могло бы служить гипотетическое объяснение происхождения фобической тревоги, согласно которому определенный объект (например, пауки) действует как условный раздражитель, вызывающий реакцию страха, поскольку в прошлом неоднократно повторялись ситуации, где он выступал в сочетании с такими реакциями, и в результате сформировалась прочная связь.
Оперантное (инструментальное) обусловливание. Это процесс, при котором произвольные формы поведения в зависимости от их следствий либо усиливаются («подкрепление»), либо ослабляются («наказание»). Эксперименты Скиннера, в которых крысы нажимали на рычаг ради получения пищевого подкрепления, являются типичным примером научения у животных. Аналогичным примером, представляющим интерес с клинической точки зрения, могут служить постоянно возникающие вспышки раздражения у маленького ребенка, после того как он обнаруживает, что при таком поведении неизменно удается добиться желаемого результата: привлечь внимание родителей и безраздельно завладеть им.
Викарное обучение. Это процесс, при котором обучение осуществляется через символическое представление посредством предъявления соответствующего инструктивного, наблюдаемого или воображаемого материала. Усвоение, как предполагается, происходит через информативную и воспитательную функцию вознаграждения (или наказания). Например, считают, что многие детские страхи ребенок приобретает, наблюдая за реакцией других людей на вызывающую страх ситуацию и формируя соответствующие ожидания относительно ее следствий. Этот процесс известен как моделирование; его можно использовать в качестве мощного терапевтического инструмента таким же образом, каким происходит приобретение расстройства. Примерами реализации такого подхода могут служить действия психотерапевта, моделирующего адекватные адаптивные реакции во время психотравмирующей ситуации, или соответствующие воспитательные стратегии, позволяющие справляться с трудным ребенком.
4. Когнитивные процессы. Когнитивными называют процессы, имеющие отношение к выявлению информации (восприятие и внимание), к последующей ее организации, сохранению в памяти и воспроизведению. Все это проявляется в сознательном мышлении, процессах внимания и интерпретации, а также в глубинных, не всегда легко раскрываемых убеждениях и установках. Во всех сферах деятельности человека существует тонкое взаимовлияние между когнитивными процессами, физиологическими процессами и внешними проявлениями поведения, однако особое значение эта связь имеет при неадекватном поведении и эмоциональных расстройствах. Так, информация какого-либо типа может быть более доступной и потому выдвигаться на первый план при определенном состоянии человека, например при подавленном настроении или при повышенном уровне интенсивности некоторых физиологических функций. В качестве клинического примера может служить больной, который страдает паническими атаками, потому что с обостренным вниманием относится к незначительным соматическим ощущениям, интерпретируя их как признак катастрофически тяжелого заболевания. Небольшие изменения в частоте сердечных сокращений или затрудненное.дыхание (обусловленное чувством внутреннего напряжения) истолковываются как предвестники неминуемого сердечного приступа, что приводит к внезапному резкому усилению тревоги, характерному для панических атак.
Как условный рефлекс, выработанный по методу Павлова, так и оперантное обусловливание имеют тенденцию становиться ситуационно специфичными (иными словами, усвоенные ответные реакции наиболее легко возникают в ситуациях, подобных тем, которые чаще всего присутствовали в процессе выработки условного рефлекса). Считают, что условные рефлексы обоих типов могут угасать. Поэтому следует ожидать, что страх многолюдных мест, развившийся по типу условного рефлекса (по Павлову), постепенно угаснет в результате периодического посещения оживленно торгующих, переполненных покупателями магазинов, а вспышки раздражения у ребенка со временем прекратятся, если родители перестанут обращать на них внимание.
В процессе формирования многих форм патологического поведения происходит сложное взаимодействие между выработкой классического условного рефлекса и процессом оперантного обусловливания. Так, если фобическая тревога может возникать в результате усвоения опыта путем выработки классического условного рефлекса (по Павлову), то соответствующее поведение (фобическая реакция), по всей вероятности, поддерживается операн-тным условным рефлексом, т.е. ослабление тревоги служит подкреплением избегающего поведения.
Современный подход объединяет все эти принципы при объяснении патологического поведения и психических расстройств, хотя значение каждого из этих принципов и соотношение их ролей могут существенно варьировать при разных расстройствах.
Общие принципы когнитивно-бихевиоральной терапии
При любом виде когнитивной и бихевиоральной терапии прежде всего проводят когнитивно-бихе-виоральный анализ. Выявляют объективную психосимптоматику или четко очерчивают круг проблем и определяют их характер, а также регистрируют данные о частоте, длительности и интенсивности симптомов, фиксируя наряду с этим сведения о событиях, происходящих одновременно с проявлением симптомов. Обычно в завершение такого анализа (прежде чем сделать какую-либо попытку сформулировать выводы) пациенту предлагают вести дневник примерно в течение недели. Часто бывает полезно описать проблемы больного исходя из его мыслей (когнитивные функции), поступков (внешние проявления поведения) и соматических ощущений (физиологические реакции). Хотя практически почти всегда подразумевается, что когни-тивно-бихевиоральный анализ опирается именно на субъективную, получаемую от самого больного информацию по всем трем вышеперечисленным сферам — все же целесообразно (если есть такая возможность) дополнить эти сведения данными объективного наблюдения за поведением больного и результатами непосредственного измерения его физиологических реакций (полученными с помощью неинвазивных методов). Таким образом, при формулировании проблемы должны учитываться:
1. Продромальный период — средовой контекст, в котором возникали симптомы.
2. Поведение — т.е. сама проблема.
3. Последствия — события, которые могут содействовать сохранению определенной формы поведения.
Подобные формулировки содержат гипотезу относительно характера и происхождения симптома, от которой обычно зависит выбор соответствующей лечебной стратегии. Например, если принято предположение, что избегание социальных контактов поддерживается ослаблением тревоги, то будет применен иной тип воздействия, чем в случае, когда наиболее вероятной причиной избегающего поведения представляется неадекватный репертуар социальных навыков. Лечение, таким образом, послужит проверкой гипотезы, которую, возможно, потребуется модифицировать в свете позитивных или негативных результатов, полученных при использовании определенных методов.
Когнитивно-бихевиоральная терапия неизменно преследует конкретную цель, которая принимается на базе формулировки проблемы (вытекающей из когнитивно-бихевиорального анализа) и согласовывается с пациентом. Большинство психотерапевтов используют также промежуточные цели, или «мишени», достижение которых служит важным источником подкрепления для больного.







Материалы

Яндекс.Метрика