ВОЗМОЖНЫЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
Главным неблагоприятным последствием, возможным при использовании психотерапии рассматриваемого типа, является чрезмерно выраженная зависимость. В этом случае больной настолько всецело полагается на врача, что ощущает потребность консультироваться с ним практически по любому поводу, из-за чего никак не удается закончить лечение. Чтобы предотвратить это, следует принимать соответствующие меры: тщательно отбирать больных для такого лечения; не допускать продления срока, отведенного для терапии, без необходимости; своевременно распознавать ранние признаки формирования зависимости и справляться с ними надлежащим образом.
СОДЕРЖАНИЕ ЛЕЧЕБНЫХ СЕАНСОВ
Психотерапия часто начинается с вопроса пациента: «О чем мне говорить?». В таком случае обычно следует представить проблему, чтобы приступить к ее обсуждению, но при этом врач намеренно избегает директивного тона. Это необходимо отчасти для того, чтобы можно было быть уверенным, что именно больной проделывает работу по исследованию своих чувств и переживаний, отчасти — чтобы сам пациент (а не врач) играл ведущую роль при обсуждении.
Предполагается, что вначале врач и пациент могут совместно определить значение присутствующих у больного симптомов и определенных ситуаций в его жизни. Для этого нужна теоретическая модель, в соответствии с которой упорядочивают информацию, выявленную во время проведения сеансов психотерапии. Любая такого рода модель должна давать возможность врачу установить ключевые проблемы, предложить соответствующее объяснение, а также наметить способ разрешения.
Ниже мы приводим описание конкретного случая лечения с помощью формализованной аналитической психотерапии, чтобы на его примере проиллюстрировать несколько главных принципов.
ПРОБЛЕМА
Сорокалетний мужчина обратился к невропатологу с жалобами на выраженное дрожание во всем теле, возникающее при психическом напряжении. Данное явление наблюдается уже в течение двадцати лет, однако все более и более усугубляется по мере продвижения больного по службе. Ранее проводилось лечение пропранололом и транквилизаторами, но оно оказалось неэффективным, и больной все чаще и в возрастающих количествах употреблял алкогольные напитки с целью подавить тремор.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПСИХОТЕРАПИИ
Больному показана психотерапия, поскольку другие методы лечения ему не помогают; кроме того, получены данные о связи тремора с межличностными конфликтами. Больной также продемонстрировал твердую решимость выяснить психологическую причину своего дрожания.
КОНТРАКТ
Согласно достигнутой договоренности, пациент должен посетить шесть сеансов психотерапии продолжительностью по 40 минут, после чего предстоит оценить эффект лечения. В процессе сеансов будут исследованы эмоции больного, с тем чтобы попытаться понять, в чем причина его специфической реакции на определенные ситуации.
ЛЕЧЕНИЕ
При прямом, лобовом подходе никакого прогресса достичь не удалось: пациент просто шел по накатанной дорожке, высказывая привычные, стандартные мысли о своей проблеме: говорил, что в браке вполне счастлив, отношения с друзьями складываются нормально; ссылался на то, что не только он — многие другие тоже «нервничают» перед большим скоплением людей. Все это ни в коей мере не объясняло, почему же он испытывал такую сильную тревогу.
Однако как только больной начал доверять врачу, стало возможным указать ему на то, что прежде он, прикрываясь одними и теми же шаблонными фразами, как бы пытался спрятать за ними свои подлинные чувства и переживания («отрицание»).
Как в конце концов выяснилось, в глубине души он считал себя неудачником и был убежден, что его родители разочаровались в нем. Эмоциональная вспышка, во время которой было сделано это признание, сопровождалась слезами. Вместо того чтобы постараться проигнорировать это, врач убедил пациента подробно остановиться на ощущении собственной несостоятельности. Оно оказалось чрезвычайно глубоким и распространялось на другую проблему (о которой раньше пациент не говорил прямо, ограничиваясь неопределенными намеками) — преждевременную эякуляцию.
Врач предположил, что больной обычно сохраняет такого рода переживания в тайне, а значит, постоянно живет в смертельном страхе быть раскрытым. Но истинный страх разоблачения невозможно было выявить до тех пор, пока пациент с огромной тревогой не сообщил о сновидениях гомосексуального характера. Увидев, что врач смог принять его бисексуальные чувства как нормальную часть личности, больной испытал огромное облегчение.
В дальнейшем все проблемы стали приобретать смысл. Дрожание возникло вскоре после того, как он оставил школу-интернат для мальчиков (где гомосексуальная активность была обычным явлением), и в то время, когда он начинал испытывать чувство отвержения в гетеросексуальных отношениях. Его стремление к успеху — как в социальном плане, так и в отношении карьеры — так и не реализовалось, а те ситуации, в которых он ощущал себя объектом пристального внимания, вызывали у него тревогу.
В дальнейшем он впервые почувствовал, что способен взяться за решение сексуальных проблем, которые прежде казались непреодолимыми. На этой стадии симптомы тревоги не исчезли, но он верил, что сможет справиться и с ними, а курс бихевиоральной терапии с использованием техник релаксации и десенсибилизации прошел успешно.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТЕХНИКИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПСИХОТЕРАПИИ, КОТОРЫЕ ПРОИЛЛЮСТРИРОВАНЫ В ПРИВЕДЕННОМ ВЫШЕ ПРИМЕРЕ
Анализ реакции больного на врача: больной привычно старался произвести впечатление уверенного в себе человека, прилагая все усилия для поддержания именно такого собственного образа и в глазах врача. Когда врач настойчиво и последовательно утверждал, что за этим фасадом скрываются тревога и сомнения, пациент раздражался. Именно анализ данной реакции привел к раскрытию переживаемого пациентом ощущения собственной несостоятельности.
Эмоциональное возбуждение, возникающее во время лечения, нередко приводит к проявлению сильных чувств (любви или ненависти) по отношению к врачу. Подобные чувства обычно уходят корнями в прошлый опыт пациента, и на это можно обратить его внимание. В данном случае выяснилось, что в присутствии врача больной начинает испытывать ощущение, будто бы находится рядом со своим отцом; это вызывало чувство неприязни и фрустрации, которое сначала было направлено на врача.
Такое установление связи между настоящим и прошлым часто приносит пользу при проведении психотерапии, но наибольший положительный эффект оно дает при условии, что во время психотерапевтического сеанса в центре внимания находится именно настоящее.
Реакция врача на больного: в описанном выше случае врач ощущал раздражение, когда больной вновь и вновь упорно утверждал, что на самом деле ничем не отличается от других людей. Он отметил, что пациент слишком уж усиленно использует отрицание, и это тормозит и затрудняет лечение. Вначале пациент опровергал утверждение врача о том, что он прибегает к отрицанию, но в дальнейшем сказал, что если бы он позволил себе полностью признать необходимость лечения, это значило бы для него полностью капитулировать.
Интерпретация сновидений: этот метод используется непосредственно для получения доступа к бессознательной информации, которая обычно блокируется механизмами психологической защиты. В приведенном выше примере сновидения содержали всего лишь ничтожный намек на гомосексуальные переживания (не исключено, что его и вовсе не было) — пациент настолько стыдился подобных чувств, что они были чрезвычайно глубоко спрятаны, и ему стоило неимоверных усилий заговорить об этом с врачом. Все же рассказав о своих сновидениях, больной почувствовал огромное облегчение. Тот факт, что врач смог принять их как часть натуры пациента, ни в коей мере не изменив своего отношения к нему и не проявив никаких признаков отвращения (которое испытывал сам больной), стал отправной точкой улучшения его состояния.
Обратите также внимание на то, что в этом случае можно было продвигаться от начальной аналитической стадии к стадии, более непосредственно ориентированной на выполнение задачи, в то же время поддерживая готовность больного к активному участию в лечении.