ФОРМА ОБОСНОВАНИЯ ДИАГНОЗА

Демографические данные
Начинайте с имени и фамилии, возраста, профессии и семейного положения.
Описательное обоснование диагноза
Опишите характер начала заболевания (например, острое или постепенное); укажите общую длительность настоящего заболевания на данный момент и характер течения (например, циклическое или неуклонно прогрессирующее). Затем перечислите основные клинические проявления (т.е. симптомы и признаки), которыми характеризуется расстройство у данного больного. По мере приобретения опыта вам следует стремиться избирательно подходить к такому описанию, уделяя основное внимание явлениям, имеющим наиболее важное значение — то ли ввиду их большей диагностической специфичности, то ли вследствие их преобладания по тяжести либо длительности существования. Избегайте длинных перечислений незначительных или преходящих симптомов и отрицательных данных (отсутствующих симптомов). Базовые данные извлекаются главным образом из анамнеза настоящего заболевания и результатов исследования психического и соматического состояния и используются для постановки синдромологического диагноза в следующем разделе. Обратите внимание, что обычно на данном этапе не сводят воедино все аспекты анамнеза: это делается позже. Если вам известен диагноз предыдущего приступа психического заболевания, это тоже следует принять во внимание; но помните, что настоящее заболевание не обязательно связано с ним, так что не исключено, что диагноз будет совсем другим.
Теперь для примера возвратимся все к той же пациентке миссис Вудс. Из предыдущих глав мы уже в основном знаем анамнез и данные исследования, а сейчас посмотрим, как все это можно использовать для обоснования диагноза.
Пример 1. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Миссис Вудс, 45 лет, домашняя хозяйка, замужем. Три недели назад после смерти матери у нее развилось заболевание с острым началом, характеризующееся подавленным настроением, утратой жизнелюбия и способности радоваться (ангедония), ухудшением сна, ранним пробуждением по утрам, снижением аппетита, уменьшением массы тела, снижением полового влечения, появлением запоров. Начали беспокоить периодические боли в левой половине грудной клетки. При обследовании отмечается легкая замедленность движений и речи, больная часто плачет и выглядит подавленной. Мысли сосредоточены на смерти матери, высказывает бредовые идеи виновности — считает себя ответственной за смерть матери. При соматическом обследовании обнаружены свежие и более старые кровоподтеки на теле.
Дифференциальный диагноз
Перечислите по порядку все предполагаемые диагнозы, которые необходимо рассмотреть, обязательно включив в этот перечень те расстройства, для выявления (или исключения) которых вы собираетесь провести исследования. Чаще всего это будут синдромологические диагнозы, базирующиеся на описательном обосновании (пример которого представлен выше). Приводите все данные за и против каждого рассматриваемого вами диагноза. Учитывайте все имеющиеся в данный момент соматические заболевания, которыми могут объясняться имеющиеся симптомы (полностью или частично). Одна из наиболее распространенных ошибок заключается в том, что врач, планируя, например, исследование функции щитовидной железы, не включает при этом соответствующее эндокринное заболевание в дифференциальную диагностику. Если вы считаете целесообразным провести те или иные исследования, чтобы подтвердить либо исключить предполагаемое вами заболевание, — значит, вы должны включить его в дифференциальную диагностику; если же оно не заслуживает упоминания, то зачем же тогда подвергать пациента неоправданным исследованиям?
Помните, что в дополнение к основному диагнозу вам, возможно, понадобится рассмотреть сопутствующий диагноз, например алкоголизм у больного с клиникой делирия либо личностное расстройство у больного с тревожным состоянием. Что касается миссис Вудс, то здесь картина выглядела бы следующим образом:
1. Депрессивное состояние: патологическая реакция горя (предпочтительный диагноз). Симптомы и признаки: подавленное настроение, депрессивное содержание мыслей, вегетативные симптомы — в основном относятся к депрессивному состоянию. Заболевание возникло у пациентки после смерти ее матери; содержание патологических убеждений и восприятий связано исключительно с пережитой утратой.
2. Маниакально-депрессивный психоз. Исходя из симптомов психотического уровня, следует рассмотреть возможность того, что это депрессивная фаза биполярного аффективного расстройства. Однако сведений о маниакальных фазах в прошлом нет.
3. Стенокардия (грудная жаба). Локализация боли в грудной клетке более характерна для тревоги, чем для ишемической болезни сердца, но прежде чем исключить эту патологию, необходимо провести соответствующее обследование.
Этиология
Сведения о различных факторах, играющих важную роль в возникновении и развитии заболевания, извлекают главным образом из семейного и личного анамнеза, истории перенесенных ранее заболеваний, а также из информации о преморбидных особенностях личности. Помните, что вы должны стремиться ответить на следующие вопросы: почему именно у этого больного возникло именно это заболевание именно в это время? Если потребуется, вернитесь к табл. 5.1, чтобы использовать системный подход при установлении соответствующих факторов. Мы уже довольно подробно рассмотрели этиологию заболевания миссис Вудс (см. с.64), но вот как ее можно было бы представить при обосновании диагноза:
К предрасполагающим факторам относятся депрессивное заболевание у матери пациентки, перенесенная в детстве тяжелая утрата (смерть отца), выраженные характерные черты обсессивной и зависимой личности. Заболевание было спровоцировано болезнью и последующей смертью матери, а также неспособностью откровенно признать и принять амбивалентный характер взаимоотношений с матерью.
Исследования
Перечислите все исследования, необходимые для подтверждения предполагаемого диагноза и исключения альтернатив, а также все, что (по вашему мнению) потребуется вам для лучшего понимания этиологии. Обоснуйте необходимость каждого исследования, если она не очевидна. Охватите все источники дополнительной информации. Еще раз перечитайте табл. 6.1, чтобы напомнить себе основные принципы систематизированного подхода к планированию исследований. В случае миссис Вудс было бы целесообразно предусмотреть следующее:
В процессе обследования нужно установить контакт с семейным врачом пациентки, чтобы получить более подробные сведения о психическом заболевании, перенесенном ею в прошлом; следует также ознакомиться с медицинской документацией, относящейся к периоду лечения ее матери в стационаре. Необходимо также провести соматический осмотр, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и ЭКГ-исследование. В дальнейшем требуется организовать постоянное наблюдение за изменениями настроения в течение дня, за сном и аппетитом, вести график изменения массы тела. Инсайт-ориентированная психотерапия может помочь выявить те аспекты тяжелой утраты, которые привели к развитию у пациентки патологической реакции горя.
Лечение
Составьте план лечения, которого вы собираетесь придерживаться в дальнейшем. Он должен логически вытекать из результатов анализа этиологии и, разумеется, из диагноза. Рассмотрите поочередно каждый этап ведения пациента (в том порядке, в каком они описаны в гл. 7), начиная с предварительных организационных мероприятий и заканчивая профилактическими мерами, которые могут потребоваться.
Лечение: Вначале, ввиду тяжести депрессии миссис Вудс и ее пренебрежительного отношения к себе, лечение должно проводиться в стационарных условиях (на добровольной основе). Если результаты соматического обследования подтвердят отсутствие у нее заболевания сердца, необходимо сообщить ей об этом и объяснить, каким образом психологические факторы могут вызывать боли в области сердца. В случае если в больнице признаки депрессии будут удерживаться на протяжении следующих нескольких дней наблюдения, следует назначить трициклические антидепрессанты, обладающие седативными свойствами, например амит-риптилин, постепенно в течение нескольких дней повышая дозу до 150 мг (однократный прием на ночь). При отсутствии улучшения в течение двух — трех недель весьма вероятно, что в дальнейшем потребуется рассмотреть вопрос об ЭСТ. Необходимо поощрять участие больной в терапии занятостью в целях поддержания на должном уровне трудовых и социальных навыков. Сначала следует проводить поддерживающую психотерапию, при этом, несмотря на возможность достичь адекватной (до некоторой степени) оценки своего состояния (инсайт), она не должна быть интерпретирующей — во всяком случае, до существенного смягчения депрессивной симптоматики. Пока еще рано предсказывать, в каком объеме пациентке в дальнейшем понадобится помощь для того, чтобы адаптироваться к утрате матери.
Прогноз
Опишите ожидаемый исход этого приступа заболевания как в отношении психопатологической симптоматики, так и с точки зрения общего функционирования в последующем, т.е. оцените перспективы пациента в плане самообслуживания и возвращения к обычной жизни. Рассмотрите возможный риск развития рецидива. Обоснуйте прогностические признаки, опираясь на принципы, изложенные в гл. 8.
Прогноз: У больной миссис Вудс, вероятно, наступит полное выздоровление, поскольку это — аффективное расстройство (такие расстройства обычно заканчиваются выздоровлением), которое имело острое начало и развилось в результате воздействия особого провоцирующего фактора; больную поддерживает муж, и она не испытывает материальных трудностей. Выраженность вегетативной симптоматики позволяет предположить, что лечение трициклическими антидепрессантами даст хороший эффект. Тем не менее ей, очевидно, будет нелегко адаптироваться к факту смерти матери. Конституционально пациентка предрасположена к депрессивному заболеванию и в дальнейшем у нее вероятны повторные приступы депрессии, особенно в случае тяжелой утраты или других подобных событий.







Материалы

Яндекс.Метрика