ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА: СОМАТИЗАЦИЯ
Демографические данные
Миссис Мэри Грин, 44 лет, замужем, имеет двух детей; получает пособие по инвалидности.
Описательное обоснование диагноза
Миссис Грин была направлена из ортопедического отделения в психиатрическое с анамнезом болей в спине, которые беспокоят ее на протяжении трех лет, причем при неоднократно проводившихся исследованиях не удалось выявить какого-либо органического расстройства, объясняющего их происхождение. Боль возникла после незначительной травмы, полученной на работе; локализуется главным образом в поясничной области, но также распространяется как в сторону плеч, так и вниз на обе ноги. Больную в разное время осматривали пять консультантов, однако сделанные ими назначения ей не помогли: боль не удалось снять ни анальгетиками, ни с помощью акупунктуры или мануальной терапии, а после блокады, внутрисуставных инъекций, ламинэктомии и чрескожной стимуляции нервов пациентке, по ее собственным словам, становилось хуже. Она описывает подавленное настроение, которое держится весь день, но суточных колебаний настроения или суицидальных мыслей нет. Сон нарушен из-за болей, тем не менее почти каждую ночь больная спит по крайней мере семь часов; у нее плохой аппетит, но при этом масса тела увеличивается. С момента получения травмы миссис Грин не работает; она утратила прежние интересы, постоянно чувствует себя усталой и большую часть времени проводит «отдыхая». За нею ухаживает муж, рано вышедший на пенсию, и четырнадцатилетняя дочь, которая из-за этого часто пропускает занятия в школе.
На обследование психического статуса пациентку доставил в кресле-каталке ее муж, хотя, как оказалось, она может ходить без посторонней помощи и демонстрирует достаточный объем движений во всех суставах. Сидит в обычной позе, но растирает спину и часто морщится. Несмотря на проявляемое внешне стремление к сотрудничеству, периодически отпускает пренебрежительные комментарии по адресу врачей, которые лечили ее раньше и (по ее мнению) отнеслись к ней халатно. В беседе сосредоточена на своих соматических жалобах. Создается также впечатление, что она склонна идеализировать взаимоотношения — как прежние, так и нынешние. Отмечается легкая тревога, признаков депрессии нет. Высказывает сверхценные идеи о том, что у нее пропустили соматическое заболевание, но во время дальнейших исследований его непременно обнаружат. В сфере восприятий преобладают болевые ощущения. Каких-либо других патологических убеждений или восприятий не выявлено; когнитивные функции не нарушены. На вопрос об оценке собственного психического состояния ответила, что страдает нераспознанным соматическим заболеванием, которое вызвало депрессию.
Во время исследования соматического состояния стоит неподвижно, ходит неуверенно, но показывает полный объем движений во всех отделах позвоночника, суставах верхних и нижних конечностей. Жалуется на распространенную болезненность при пальпации спины; отмечается легкая гипотрофия мышц нижних конечностей. Центральная нервная система, черепно-мозговые нервы, сенсорные и двигательные функции, сухожильные и пери-остальные рефлексы без патологических отклонений. Какой-либо иной патологии также не обнаружено.
Дифференциальный диагноз
1. Соматоформное болевое расстройство.
В пользу этого диагноза свидетельствуют хроническая боль и тяжелая инвалидность при отсутствии каких-либо объективных данных (несмотря на проведение тщательных осмотров и обширных исследований), которые подтверждали бы наличие соответствующей органической патологии. Признаки депрессии выражены слабо и, вероятно, объясняются имеющимися в настоящее время жизненными обстоятельствами.
2. Соматизированное расстройство. Вполне вероятно, что наблюдающийся в настоящее время болевой синдром представляет собой часть длительного анамнеза соматизации (начало которого относится примерно к десятилетнему возрасту) с множественными повторяющимися соматическими жалобами и несостоятельностью, но при отсутствии сколько-нибудь существенных объективных признаков соматической патологии. Сюда можно отнести имевшие место в прошлом консультации и обследования по поводу болей в животе (в итоге был поставлен диагноз «синдром раздраженной толстой кишки»), меноррагии (закончившейся экстирпацией матки в возрасте сорока трех лет) и головных болей. Обычно эти симптомы совпадали с психотравмирующими жизненными событиями (чаще всего касающимися семейных взаимоотношений).
3. Депрессивное расстройство. Этот диагноз также необходимо рассмотреть в связи с субъективными жалобами на подавленное настроение, утомляемость, сужение круга интересов, нарушения сна и аппетита. Однако объективных данных для обоснования этих жалоб почти нет; к тому же отсутствуют характерные изменения со стороны вегетативной нервной системы и депрессивное содержание мышления.
4. Личностное расстройство является сопутствующим (дополнительным) диагнозом; оно характеризуется тревогой, зависимостью и демонстративными чертами характера. Хотя больная довольно успешно справлялась с работой, она всегда проявляла склонность к чрезмерному беспокойству, особенно тревожась о здоровье и безопасности членов своей семьи. Она стала исключительно зависимой от своей матери, мужа и дочери и никогда не имела близких взаимоотношений вне круга семьи или каких-либо интересов за пределами дома.
Этиология
Предрасполагающие факторы. Мать (с которой больная близко отождествляла себя) подвергалась жестокому обращению со стороны отца, страдавшего алкоголизмом, и очень часто бывала нездорова, невольно послужив для дочери моделью в плане извлечения выгоды из инвалидности. Миссис Грин в детстве сама часто пропускала занятия в школе, поддерживая близкие и взаимозависимые отношения с матерью, ухаживая за нею. Этот приобретенный в ранние годы опыт привел к личностным изменениям и к формированию у больной склонности к соматизации (описание см. выше). Она навсегда сохранила эту модель поведения, став профессиональной помощницей и выйдя замуж за слабовольного мужчину, который злоупотреблял алкоголем и временами прибегал к физическому насилию.
Провоцирующие факторы. За год до начала заболевания миссис Грин очень переживала, когда ее сын женился и оставил родной дом. За несколько недель до получения производственной травмы узнала о супружеской измене своего мужа, но впоследствии он остался дома, чтобы ухаживать за нею, и прекратил выпивать. Помимо всего прочего, она поняла, что ей трудно приспособиться к требованиям нового руководителя и к новым порядкам на работе.
Поддерживающие факторы. Соматизация привела к отрицанию психологических проблем, и сейчас миссис Грин считает, что все ее страдания обусловлены соматическим заболеванием. К выгодам, получаемым ею от собственного болезненного состояния и способствующим фиксации симптоматики, относятся: устранение супружеских и производственных проблем; установление более близких, проникнутых заботой и вниманием взаимоотношений с дочерью (в которых этот круг начинает замыкаться); материальный доход в виде постоянной пенсии по инвалидности и получения компенсации от ее бывших работодателей. Важную роль сыграл также ятрогенный фактор: ее врачи потратили три года на лечение несуществующих соматических заболеваний (к тому же заявляя своей пациентке, что она «никогда не сможет вернуться к работе») — и не сумели распознать тогда еще излечимое психическое расстройство, которое тем временем приобрело хроническое течение.
Исследования
1. Изучение медицинской документации самой больной и ее матери, оформленной ранее врачами общей практики и в стационаре во время госпитализаций.
2. Проведение бесед с мужем с целью получить дополнительные анамнестические сведения, определить степень его осведомленности о расстройстве больной, выяснить его мнение по поводу проблем, связанных со здоровьем жены, и его взгляды на трудности в их супружеской жизни. Важно также получить представление о том, готов ли он принимать участие в проведении психотерапии.
3. Психологические методы. Беседы с больной, в которых необходимо раскрыть переживания прошлых лет и последнего времени (описанные выше) и ее отношение к ним, а также выяснить, в какой степени она способна принимать участие в проводимой психотерапии. При планировании лечения понадобится также оценить навыки, интересы и другие положительные качества больной.
4. Биологические методы. Если медицинской документацией подтверждается, что все соответствующие исследования уже выполнены, больную необходимо проинформировать о полученных результатах. Следует избегать проведения каких бы то ни было излишних дополнительных исследований.
5. Изучение социальных факторов. Патронаж на дому покажет, в какой степени домашние условия приспособлены к потребностям инвалида. Вероятно, понадобятся совместные беседы с больной, ее мужем и детьми, чтобы оценить взаимоотношения в семье и возможность вовлечения ее членов в лечебный процесс.
Лечение
Прежде всего очень важно, чтобы все специалисты пришли к согласию в вопросе о прекращении применения неадекватных биологических методов воздействия и положили этому конец. Пациентке необходимо объяснить, каким образом стресс может приводить к развитию соматических симптомов, и помочь осознать роль опыта прошлых лет в этом процессе. Если потребуется получить согласие больной на проведение психотерапии, это можно оформить в виде «контракта», где будет оговорено прекращение консультаций у других специалистов, ограничение приема бесполезных лекарственных препаратов, а также регулярное посещение психиатрического отделения. Ей необходимо предложить модель активных реабилитационных мероприятий, а не лечебную модель, в соответствии с которой прежде она была пассивным получателем помощи.
Вряд ли пациентке помогут лекарственные препараты, но, возможно, стоит попробовать три-циклические антидепрессанты (наращивая дозу до рекомендуемой в течение одного месяца): вполне вероятно, что это даст положительный эффект в связи с возможным наличием симптомов депрессии и благодаря обезболивающему действию лекарственных препаратов данной группы.
При амбулаторном лечении можно было бы использовать аналитическую психотерапию, но здесь, скорее всего, возникнут трудности, поскольку больная является «соматизатором». Более приемлемыми могут оказаться некоторые другие подходы, в частности обучение технике снятия стресса с помощью релаксации или когнитивная терапия, которую может проводить клинический психолог. Еще один вариант заключается в том, чтобы применить бихевиоральную программу со структурированными и постепенно усложняющимися видами деятельности, начав ее реализацию в период стационарного лечения в специализированном отделении и постепенно переходя к лечению в дневном стационаре, а в дальнейшем — в амбулаторных условиях. В этот процесс необходимо также вовлечь членов семьи миссис Грин и врачей, с тем чтобы прекратить подкрепление инвалидности и приступить к подкреплению адекватных видов активности и достижений. Ее мужу и дочери, вероятно, также потребуются внимание и помощь, направленная на удовлетворение их собственных нужд. (Более подробно об организации лечения сомати-зации см. в гл. 15.)
Прогноз
Вероятно, исход заболевания будет плохим — прежде всего из-за склонности к соматизации, прослеживаемой на протяжении всего анамнеза, и личностных нарушений; кроме того, затянувшаяся продолжительность настоящего эпизода — также неблагоприятный признак. Негативными факторами являются продолжение выплаты пособия по инвалидности, а также неопределенность позиции других врачей и членов семьи, в связи с чем нельзя быть уверенными в их сотрудничестве. Тем не менее больная впервые поступила в психиатрическое отделение и, по-видимому, выражает желание рассмотреть альтернативные подходы к лечению.