КАК ИСПОЛЬЗОВАТЬ ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Постарайтесь составлять обоснование для каждого больного, которого вы ведете при прохождении курса психиатрии; полученный результат обсуждайте с остальными врачами. К обоснованию диагноза следует приступать сразу же после того, как вы стали субординатором больного, описали историю болезни и зафиксировали данные исследования психического состояния. Разумеется, в дальнейшем — по мере получения дополнительной информации — в обоснование, вероятно, потребуется внести некоторые изменения.
Обоснование диагноза не является альтернативой анамнезу и исследованию психического состояния. Во многих отделениях от вас будут ожидать, что вы при оформлении медицинской документации представите анамнез и описание психического состояния с приложением обоснования диагноза, но это зависит от установившейся в данном учреждении практики.
В предыдущих главах мы ссылались на гипотезы, которые являются неотъемлемой частью клинического подхода. Это требует пояснения. При обосновании диагноза клинические данные используются для построения гипотез относительно диагноза и этиологии заболевания в данном конкретном случае. Результаты исследований и (что еще важнее) реакция на лечение служат средством их проверки. Эти два показателя позволяют нам выяснить, верны ли были наши первоначальные предположения, но такой контроль возможен только при условии, что мы зафиксировали свои гипотезы в обосновании диагноза.
Если наши предположения не подтверждаются— например, состояние больного не улучшается при проведении запланированного лечения, —значит, необходимо еще раз проверить .правильность первоначальных данных. Это потребует пересмотра данных анамнеза, повторной оценки психического состояния, а также, возможно, дополнительных исследований.
Сейчас мы приведем еще два образца обоснования диагноза, которые проиллюстрируют этот процесс на примере различных клинических случаев. Они должны помочь вам приступить к интегрированию всего материала, усвоенного из предыдущих глав, составляющих эту часть труда, и дать вам представление о том, к чему нужно стремиться при самостоятельном написании обоснования диагноза. В них также затронуты некоторые вопросы обследования и лечения нескольких расстройств, описанных в следующих главах.
Пример 2. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА: ПСИХОЗ
Демографические данные
Мистер Алан Ривз, 24 лет, холост, образование высшее, безработный.
Описательное обоснование диагноза
Госпитализирован в неотложном порядке неделю назад, после того как был доставлен в отделение скорой помощи своим соседом по комнате. В последние три месяца у пациента все больше и больше нарушалось поведение, он высказывал бредовые идеи преследования, утверждая, что находится под наблюдением органов ЦРУ, сотрудники которого используют лазерные лучи, чтобы управлять его действиями и поступками. Он слышал «голоса», обсуждающие планы убить его, а в день госпитализации переломал почти всю мебель и привел в негодность многие другие свои вещи, явно разыскивая видеокамеру, которая, по его мнению, была «вмонтирована» в его комнате. Еще за четыре года до того — во время учебы на выпускном курсе университета — он начал избегать общения с людьми, и хотя все же окончил вуз и получил диплом, на работу устраиваться не стал. О себе заботился адекватно, но не проявлял мотивации к какой бы то ни было деятельности и не имел никаких интересов, за исключением игры на гитаре и регулярного с тех пор приема ряда неопиатных психоактивных веществ, включая каннабис и амфетамины.
Во время исследования психического состояния сознание ясное. Одежда в беспорядке. В поведении проявляется подозрительность: обошел и внимательно осмотрел комнату. В беседу спонтанно не вступает; отвечает на вопросы очень осторожно (и, по-видимому, многого не договаривает, проявляя скрытность), но связно и по существу. Субъективно оценивает свое настроение как «хорошее», однако с виду производит впечатление человека внутренне напряженного, испуганного; покрыт профузным потом. Умолчал о том, что недавно изломал свою мебель. Во время беседы рассеян, несколько раз прислушивался к «голосам» и разговаривал с ними, но отрицал это, когда ему был задан прямо сформулированный вопрос. Правильно ориентирован в месте и времени. От формализованного исследования когнитивных функций отказался, однако хорошо запомнил в лицо и узнал сотрудников отделения, правильно назвал их имена, дал точное описание последнего визита своих родителей. Считает, что не болен, но нуждается в помощи («возможно, в защите со стороны полиции»); изъявил желание остаться в больнице, поскольку (по его словам) здесь чувствует себя в большей безопасности.
При соматическом осмотре бросается в глаза худоба и неухоженность пациента; какой-либо патологии не обнаружено.
Дифференциальный диагноз
1. Параноидная форма шизофрении. Это заболевание характеризуется стойкими бредовыми идеями преследования, воздействия, а также слуховыми галлюцинациями в форме «голосов», обсуждающих больного. Данные анамнеза настоящего заболевания подтверждают постепенное развитие «негативной» симптоматики (апатии, безволия, заметного снижения уровня социального функционирования), а также галлюцинаций. Признаков помрачения сознания, нарушения когнитивных функций или стойких расстройств настроения в настоящее время нет. Злоупотребление психоактивными веществами может быть вторичным по отношению к шизофрении.
2. Психотическое расстройство, обусловленное
злоупотреблением психоактивными веще-
ствами (симптоматическая шизофрения).
Симптомы, которые возникли у больного в последние три месяца, не противоречат диагнозу острого психоза, который может быть вызван как каннабисом, так и амфетаминами, особенно в случае приема высоких доз или при длительном злоупотреблении. Хроническое снижение уровня социального функционирования на протяжении предшествующих четырех лет может быть обусловлено «амотивационным синдромом», связанным с постоянным употреблением канна-биса. Подобные состояния обычно возникают при ясном сознании. Необходимо также рассмотреть возможность воздействия других психоактивных веществ или алкоголя, хотя больной отрицает злоупотребление ими.
3. Вторичный психоз, обусловленный органическими заболеваниями. Многие другие внутричерепные или соматические расстройства (например, опухоли головного мозга, болезни органов эндокринной системы) могут проявляться в форме параноидного психоза. Но отсутствие признаков органической патологии при соматическом обследовании наряду с длительным течением делает это предположение маловероятным. Могли бы быть некоторые признаки помрачения сознания или нарушения интеллектуальных функций; их еще не удалось исключить из-за того, что пациент не склонен к сотрудничеству.
4. Злоупотребление психоактивными веществами с психологической зависимостью. Это скорее не дифференциальный, а дополнительный диагноз, который сам по себе не объясняет наблюдающихся в данном случае психотических черт. Он основывается на данных, свидетельствующих о длительном употреблении каннаби-са и амфетаминов и наличии сильного желания продолжать их прием; пренебрежении другими интересами и видами деятельности; сохранении привычки, несмотря на ее очевидный вред.
Этиология
Предрасполагающие факторы. В семейном анамнезе есть указания на то, что дядя больного по материнской линии, по рассказам, прожил много лет в психиатрической больнице, а у одного из братьев нашего пациента наблюдалось снижение уровня социального функционирования, подобное тому, которое отмечается у нашего больного; поэтому возможна наследственная предрасположенность к шизофрении. Сведений о перинатальной патологии, нарушениях развития или о личностных проблемах (исключая последние четыре года) нет.
Провоцирующие факторы. Отстраненность от социальной жизни и снижение уровня социального функционирования стали заметными в последние годы его учебы в университете, когда он испытывал напряжение в связи с приближающимися выпускными экзаменами и досаду из-за разрыва помолвки (хотя последнее событие могло быть вторичным по отношению к заболеванию). Самое последнее по времени явное ухудшение состояния развилось вскоре (в течение нескольких недель) после прибытия нового соседа по комнате, который хотел, чтобы наш больной выехал из квартиры.
Поддерживающие факторы. Вероятно, к поддерживающим факторам можно отнести злоупотребление психоактивными веществами, усиление социальной изоляции и неспособность обратиться за лечением.
Исследования
1. Изучить истории болезни дяди и брата пациента.
2. Сбор дополнительных данных для анамнеза.
Получить более подробную информацию: у родителей больного (главным образом относительно семейного анамнеза, развития пациента в детские годы, преморбидных личностных особенностей); у соседей по комнате (о состоянии пациента в последнее время).
3. Исследования психического состояния. Организовать наблюдение в отделении в целях изучения особенностей мышления, восприятия и поведения (включая возможное употребление психоактивных веществ, в том числе алкоголя).
Исследовать когнитивные функции, а в случае выявления нарушений — провести психометрическое исследование для диагностики органического расстройства. Позже необходимо оценить уровень критического отношения к психозу и к злоупотреблению психоактивными веществами, а также вероятность сознательного соблюдения больным плана лечения, рекомендованного врачом.
4. Исследования соматического и неврологического состояния. Включить в план: анализы крови; исследование концентрации электролитов в плазме крови; проверку функции печени (в связи с общей запущенностью пациента и с возможным влиянием психоактивных препаратов и алкоголя); анализ мочи на содержание психоактивных веществ и скрининговые тесты на алкоголь. Если в психическом статусе обнаружатся признаки, наводящие на мысль об органическом поражении, — потребуется сделать электроэнцефалограмму и компьютерную аксиальную томограмму головного мозга.
5. Изучение социальных аспектов. Вести наблюдение в отделении с целью выяснить выраженность социальной отстраненности у больного и характер его взаимоотношений с членами семьи и с соседями по комнате во время посещений (обратить внимание, есть ли признаки «интенсивного выражения эмоций»). Когда психическое состояние пациента улучшится, оценить его возможности и сильные стороны при проведении терапии занятостью и в других условиях, чтобы с учетом этого составить план реабилитационных мероприятий (включая самообслуживание, профессионально-трудовую деятельность и отдых).
Лечение
Вначале помощь следует оказывать в условиях стационара (в связи с общей истощенностью и ос-лабленностью пациента, долгое время пренебрегавшего своим здоровьем, и ввиду его разрушительного поведения). Госпитализация должна проводиться на добровольных началах, поскольку больной выразил желание лечь в больницу и согласился принимать лечение.
Биологические методы лечения. Лучше всего в течение одной-двух недель просто понаблюдать за больным (не назначая ему фармакологических препаратов), чтобы посмотреть, не начнется ли за это время процесс спонтанного разрешения психоза без приема лекарств. Однако если из-за поведения пациента возникают существенные трудности, можно назначить нейролептик (например, хлорпро-мазин или галоперидол) для контроля симптомов.
При отсутствии признаков улучшения состояния необходим регулярный прием (per os) нейролептика, дозу которого следует подбирать в зависимости от реакции на него (с учетом возможных нежелательных побочных явлений). В связи с хроническим характером заболевания представляется вероятным, что в дальнейшем потребуется длительный курс лечения нейролептиками — предпочтительно в форме инъекций депо-препаратов, чтобы гарантировать своевременный прием лекарства. Необходимо организовать консультацию по поводу последствий злоупотребления психоактивными веществами и постараться убедить больного отказаться от их приема.
Психологические методы лечения и меры по обеспечению социальной поддержки. На первых порах больного лучше не вовлекать слишком настойчиво в групповую деятельность, позволив ему избегать этого; но по мере смягчения психотической симптоматики нужно уделять все больше внимания реабилитации. В частности, пациента следует поощрять к участию в групповой деятельности и к индивидуальной активности (базирующейся на прежних интересах и достижениях), побуждать к самообслуживанию, к общению — вначале в условиях больницы, а потом все больше и больше за ее пределами. В дальнейшем необходимо помочь ему в решении жилищного вопроса, подобрав наиболее соответствующее его состоянию пристанище. Возможно, это будет общежитие с обеспечением (в той или иной степени) наблюдения и ухода, или квартира в доме, специально предназначенном для психически больных (жильцы которого пользуются льготами по квартплате или освобождаются от нее). Если оптимальным вариантом для пациента окажется возвращение в семью, его близких необходимо проинформировать об имеющемся у него психическом расстройстве и разъяснить, как они могли бы ему помочь. Кроме того, больному потребуется уход, который может быть предоставлен в дневном стационаре или в дневном центре социальных услуг. Впоследствии у него появится возможность заниматься какой-либо деятельностью на общественных началах или пройти переподготовку и получить подходящую для него работу с помощью инспектора по трудоустройству лиц с инвалидностью.
Долговременная помощь может либо предоставляться в форме наблюдения и контрольных осмотров в психиатрической амбулаторной клинике и (или) в клинике для лечения депо-препаратами, либо обеспечиваться семейным врачом и патронажной психиатрической медицинской сестрой.
Прогноз
К факторам, которые указывают на вероятность неблагоприятного исхода заболевания, в данном случае относятся постепенное начало и длительное течение расстройства, а также «негативная симптоматика». Однако есть и определенные позитивные моменты: отсутствие личностных нарушений в преморбиде; высокий уровень образования; сохранение контакта с заботливой (но при этом не гипе-ропекающей) семьей и, следовательно, наличие постоянной поддержки со стороны близких. Если злоупотребление психоактивными веществами оказывало серьезное влияние на состояние больного, то отказ от их приема может в значительной степени улучшить исход заболевания.







Материалы

Яндекс.Метрика