ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ

Очень важно собрать полный анамнез, включая опрос всех, кто был свидетелем припадков. Чтобы исключить возможность симптоматических эпилептических припадков, необходимо провести соматическое обследование больного с применением лабораторных методов и техники получения изображений головного мозга. В период между припадками ЭЭГ-исследования используются для классификации приступов.
Ценную информацию позволяет получить видеотелеметрия, при которой видеозапись эпилептических припадков ведется параллельно с регистрацией ЭЭГ. Электроэнцефалограмма, сделанная после припадка, имеет огромное значение для диагностики постиктального психоза, фиксируя генерализованные постприпадочные медленные волны.
Непосредственно после тонико-клонического эпилептического припадка повышается концентрация сывороточного пролактина, достигая пика примерно через 20 минут с момента начала приступа. Однако после эпилептического статуса этот показатель не увеличивается, а после сложных парциальных эпилептических припадков картина может быть неопределенной.
Подавляющее большинство больных эпилепсией можно лечить, подобрав для каждого одно про-тивосудорожное вещество. В меньшинстве случаев — при эпилептических припадках, трудно поддающихся лечению, — могут принести пользу сочетания препаратов, хотя это повышает вероятность лекарственных взаимодействий и побочных явлений. Противосудорожные лекарственные средства описаны на с.75-77.
Нельзя забывать о консультировании больных по социальным вопросам (например, по поводу получения прав на управление автотранспортным средством), а также о просветительной работе относительно практических мер, направленных на предотвращение травматизма. Нужно научить родственников больного обеспечивать его безопасность во время эпилептических припадков, по возможности избегая при этом ограничения его движений. В частности, следует предупредить их, чтобы они не вкладывали ложку (или другие подобные предметы) в рот больного, пытаясь облегчить доступ воздуха в дыхательные пути: это не только бесполезно, но и небезопасно. Еще один важный момент заключается в том, что у многих больных эпилепсией отмечается не соответствующая тяжести их состояния инвалидизация; поэтому необходимо порекомендовать больному и тем, кто о нем заботится, избегать ее развития (или посоветовать, как ее устранить, если она уже установилась).
Для лечения психических расстройств, сопутствующих эпилепсии, могут понадобиться нейролептики или антидепрессанты, но надо иметь в виду, что многие психотропные вещества снижают порог судорожной готовности.
При лечении псевдоэпилептических припадков следует руководствоваться теми же принципами, что и при лечении других форм патологического поведения, связанного с болезнью.
БОЛЬ

Боль относится к сфере восприятия и как таковая является одним из компонентов психического состояния. Она обычно связана с повреждением тканей, а периферические нервы играют важную роль в ее передаче. Однако в ощущении боли ведущая роль принадлежит центральным нервным механизмам: боль может вызываться повреждениями центральной нервной системы, а также модифицироваться под влиянием деятельности ЦНС, которая способна как обострять (что происходит, например, при депрессивных заболеваниях), так и облегчать ее (примером может служить использование гипноза для обезболивания в зубоврачебной практике).
Частота и диагноз
Боль — наиболее распространенный симптом среди тех, на которые обычно жалуются больные: от 50 до 95% пациентов обращаются в поликлиники общего профиля главным образом по этому поводу. Часто в подобных случаях поставить диагноз не удается: приблизительно у половины таких больных, обращающихся к невропатологам, кардиологам и гастроэнтерологам, даже после обширных исследований и длительного наблюдения так и не обнаруживается никаких признаков соответствующей органической патологии. Около 60% пациентов, которым в медицинских учреждениях общего профиля и в психиатрических амбулаторных учреждениях установлен диагноз психического заболевания, жалуются на боль. Представляется вероятным, что боль связана с психическими заболеваниями в той же мере, что и с соматическими, и особенно часто проявляется при аффективных расстройствах. Однако она неспецифична с диагностической точки зрения и может возникать как симптом любого психического заболевания. Диагноз, как обычно, строится на основании характера имеющихся симптомов и признаков, взятых в совокупности.
Психологические механизмы, связанные с болью
1. Широко распространены физиологические эффекты тревоги. Повышенное мышечное напряжение, как считают, приводит к «головной боли напряжения»; усиленная перистальтика кишечника может переживаться как боль в животе; при учащенном сердцебиении нередко возникает ощущение боли в грудной клетке.
2. Часто боль ощущается в том месте, где есть (или была) незначительная органическая патология, которая раньше не причиняла человеку беспокойства и стала фокусом внимания лишь тогда, когда у него возникла тревога или развилось депрессивное настроение.
3. При депрессии и тревоге снижается толерантность к боли независимо от ее происхождения.
4. Соматизация часто проявляется в виде боли; она может также возникать в результате действия других механизмов психологической защиты, например интроекции. Боль — чрезвычайно распространенное явление при тревожных состояниях, депрессивных расстройствах, патологической реакции горя.
5. Осознание боли становится более интенсивным, а связанные с ней формы неадекватного реагирования (см. гл. 15, табл. 15.1) чаще проявляются при наличии подкрепления со стороны окружающих, которые более позитивно реагируют на больного, когда он демонстрирует такие формы поведения.
Острая боль
На интенсивность боли, связанной с органическим заболеванием и травмой (включая послеоперационную боль), особенно сильное влияние оказывает тревога. В больнице пациенты могут испытывать тревогу по многим причинам, но большей частью она обусловлена недостатком адекватной информации о методах исследования и лечения, а также о том, насколько сильной может оказаться боль, которую придется перенести. Доказано, что проведение перед операцией подготовки, включающей предоставление пациенту доходчивых разъяснений относительно предстоящих процедур и обеспечение доступности послеоперационной анестезии (о чем ему также следует сообщить заранее), позволяет не только в значительной степени смягчить испытываемую им после операции боль, но и уменьшить потребность в обезболивании.
Нужно также учитывать и некоторые иные психологические факторы. Так, если женщины и лица с более высокими показателями по шкале невротизма чаще жалуются на послеоперационную боль и получают больше обезболивающих средств от персонала отделения, то многие другие пациенты, испытывая не менее интенсивную боль, жалуются меньше и, следовательно, страдают больше, поскольку персонал, не получая от них информации, не принимает никаких мер для устранения боли. Поэтому очень важно при каждом осмотре расспрашивать пациентов о боли, чтобы при необходимости своевременно оказать соответствующую помощь.
Больные с хронической болью
Хроническую боль (обычно боль считают хронической, если она удерживается более шести месяцев) могут испытывать больные с самыми разными соматическими и психическими расстройствами, круг которых чрезвычайно широк. К сожалению, распространено ошибочное мнение, будто бы таких пациентов можно разделить на две категории в зависимости от того, страдают ли они «реальной» («органической») или «воображаемой» («психогенной») болью. Этот подход неверен по двум причинам: во-первых, часто у одного и того же больного определенную роль играют и органические, и психологические факторы; во-вторых, боль является прежде всего субъективным переживанием, и если человек ее испытывает, то она всегда реальна, каково бы ни было ее происхождение. Любая комбинация описанных выше механизмов может обусловливать возникновение боли, и многие связанные с болью формы поведения могут оказаться неадекватными. Злоупотребление лекарственными препаратами часто становится серьезной дополнительной проблемой, которая во многих случаях является ятрогенной.
Результаты обследований пациентов, посещающих клинику по устранению боли, показывают, что по меньшей мере половина из них страдают психическими заболеваниями, которые могут быть диагностированы с использованием стандартизованных методов; однако случаи, когда врачи-анестезиологи, работающие в подобных клиниках, распознавали бы эти расстройства и направляли больных к психиатрам, крайне редки. Среди таких психически больных около двух третей страдают депрессивным расстройством; среди остальных большинство составляют те, у кого первичным заболеванием является ипохондрическое расстройство.







Материалы

Яндекс.Метрика