ДЕМЕНЦИЯ

(известная также как ХРОНИЧЕСКИЙ ОРГАНИЧЕСКИЙ ПСИХОСИНДРОМ)
Хотя многие врачи используют эти термины как взаимозаменяемые, некоторые оставляют термин «деменция» для тех хронических органических психосиндромов, которые являются необратимыми.
Эпидемиология
По приблизительным оценкам, 10% населения в возрасте старше 65 лет страдает деменцией, а среди лиц старше 80 лет этот показатель повышается до 22% (см. с.258). Большинство таких больных остаются жить в домашних условиях, и только менее одной пятой пациентов с наиболее тяжелыми формами заболевания направляют в больницы или дома престарелых.
Терминология
Во всех случаях хронического органического психосиндрома необходимо провести тщательное обследование для установления этиологии, поскольку некоторые причины устранимы и состояние может оказаться обратимым. Для хронических органических психосиндромов, возникающих в возрасте до 65 лет, обычно используют термин пресенильная деменция, тогда как термин сенильная деменция применяют к аналогичным состояниям, развивающимся в более позднем возрасте. Сенильная деменция альцгеймеровского типа и мультиинфарктная деменция — наиболее распространенные формы; реже встречается болезнь Пика. Еще более редкое явление представляют собой хорея Гентинтона и болезнь Крейцфельдта — Якоба.
Клиническая картина
НАЧАЛО
Нарушение памяти иногда развивается настолько постепенно и незаметно, что не привлекает к себе внимания врача до тех пор, пока не станет очень выраженным. Также понемногу может снижаться способность адаптироваться к различным социальным ситуациям, причем мысль о наличии какой-то патологии нередко возникает лишь тогда, когда больной уже не в состоянии справляться с обычной повседневной деятельностью и совладать со своими проблемами.
ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ
1. Ухудшение памяти (амнезия) без помрачения сознания — отличительный признак данного синдрома. Часто на ухудшение памяти первыми обращают внимание родственники или сослуживцы больного, тогда как сам он поначалу может даже отрицать наличие нарушений. Развитие процесса обычно происходит настолько постепенно, что трудно установить хотя бы относительно точное время его начала. Вслед за незначительной забывчивостью, затруднениями при запоминании имен, места и времени назначенных встреч понемногу появляются более определенные признаки амнезии. Так, больной может заблудиться в хорошо знакомой ему местности; все более очевидным становится ухудшение качества выполнения им обязанностей на работе, да и в домашних делах (тех, что посложнее, вроде приготовления какого-либо блюда по кулинарному рецепту) он иногда безнадежно запутывается. Человек оставляет открытым газ, бродит по ночам; он не в состоянии припомнить, какое сегодня число и день недели, — обычно именно эти и подобные им проявления утраты памяти привлекают внимание окружающих. Ухудшение памяти является тотальным, но на ранних этапах наиболее заметна потеря кратковременной памяти при относительной сохранности долговременной. Нарушается воспроизведение информации, и человек уже не может обойтись без подсказки даже говоря о том, что, казалось бы, давным-давно прочно запечатлелось в памяти. Некоторые, скрывая утрату памяти, прибегают к различным спискам и записям, а также строго придерживаются раз и навсегда заведенного порядка в повседневной деятельности. Бывает, что кто-либо из близких трлерантно относится к утрате памяти у больного и помогает компенсировать ее; в таких случаях трудности иногда обнаруживаются лишь после того, как больной лишается такого помощника (например, если тот умирает или уезжает).
2. Деградация личности отражает как интеллектуальное снижение, так и изменение социального сознания. Самым ранним признаком может быть заострение личностных черт, приводящее к развитию обсессивной или ипохондрической симптоматики. Может утрачиваться умение вести себя; человек игнорирует чувства и переживания других и становится все более упрямым, раздражительным и замкнутым. На более поздних стадиях наблюдается пренебрежение к уходу за собой, несоблюдение личной гигиены, о чем свидетельствуют такие признаки, как неопрятная, покрытая пятнами одежда; повседневная жизнь становится совершенно беспорядочной. В конце концов развивается недержание мочи и кала, но к этому времени апатия чаще всего достигает такой степени, что больного, по-видимому, все это оставляет абсолютно безучастным.
3. Мышление становится замедленным и ограниченным с тенденцией к размышлениям на несколько тем, касающихся прошлого. Появляется персеверация. Человек с ослабоумливающим расстройством не в состоянии справиться с новыми идеями, утрачивает способность к абстрактному мышлению. Ему трудно сосредоточиться, и при попытках сконцентрировать внимание он быстро устает. Способность критично рассуждать, делать логические выводы, умозаключения снижается; вследствие этого развиваются идеи отношения или даже бредовые идеи. Так, потеряв у себя дома (из-за собственной забывчивости) какую-то вещь, а затем случайно обнаружив ее, больной интерпретирует этот факт как доказательство того, что в его жилище якобы проник (и похозяйничал там) некий незваный гость. На более поздних стадиях мышление сводится к крайне ограниченному, предельно суженному кругу тем и может утратить связность. Эти нарушения отражаются в речи: по мере прогрес-сирования ослабоумливающего процесса она становится все более медленной, бедной и со временем превращается в скудный набор непонятных слов и обрывков фраз.
4. Иногда клиническая картина органического психосиндрома может включать психопатологическую симптоматику, традиционно ассоциирующуюся с функциональными психозами. В частности, подобные проявления наблюдаются примерно в 33-50% случаев болезни Альц-геймера на той или иной стадии ее развития. Сюда относятся: бред, паранойяльные идеи, галлюцинации (главным образом зрительные и слуховые); симптом ложного узнавания (других людей, себя в зеркале; событий, отраженных в телепередаче) либо ложная убежденность в присутствии посторонних лиц в доме; аффективные расстройства (обычно депрессия, но иногда маниакальное состояние); поведенческие нарушения (например, агрессивность, блуждание по дому, сексуальная расторможенность, расстройства пищевого поведения). Некоторые изменения невозможно объяснить только амнезией (например, в случае, когда больной обвиняет родственника в краже сумки, которая на самом деле вовсе не похищена, а потеряна). Нередко возникает раздражительность, иногда—эмоциональная лабильность (беспричинные вспышки гнева, горя или смеха), однако считается, что это более характерно для сосудистой деменции. Наблюдаемые во время исследования когнитивных функций эпизоды фрустрации, сопровождающиеся слезами, получили название катастрофических реакций.
5. Афазия, апраксия, агнозия — признаки нарушения корковых функций. Афазия обычно представляет собой сочетание утраты способности понимать речь (сенсорная афазия) с нарушением устной речи, чтения и письма (моторная афазия); она может также проявляться в форме неспособности называть предметы, попадающиеся на глаза (амнестическая афазия). Термином «апраксия» обозначают неспособность выполнять двигательные задания, несмотря на сохранность двигательных и чувствительных функций; данное нарушение обычно проявляется в том, что больной не в состоянии надлежащим образом одеться или, например, пользоваться ножом и вилкой. Агнозия — это неспособность узнавать людей или предметы. Иногда человек с деменцией не может узнать близкого друга или родственника.
Диагностические критерии
Деменцию можно определить как приобретенное генерализованное поражение интеллекта, памяти и личности без нарушения сознания.
Для научно-исследовательских целей этот диагноз может устанавливаться при выявлении утраты интеллектуальных способностей (если она выражена настолько^что препятствует социальному или профессиональному функционированию), ухудшения памяти и по меньшей мере ОДНОГО из следующих признаков (при этом у больного не должно быть помрачения сознания):
1. Нарушение способно сти к абстрактному мышлению.
2. Сниженная критика.
3. Афазия, апраксия, агнозия или конструктивная недостаточность.
4. Изменение личности.
Этиология
Сенильная деменция будет обсуждаться в гл. 19 (см. с.258); здесь мы рассмотрим хронические органические психосиндромы, возникающие в возрасте до 65 лет. Дегенеративные процессы, вызывающие такие психосиндромы (иногда называемые пресенильными деменциями), достаточно важны, чтобы их обсудить отдельно.







Материалы

Яндекс.Метрика