Органические психосиндромы
Органический психосиндром может быть следствием поражения всей коры головного мозга — в этом случае его называют генерализованным; если же поражена только какая-либо определенная область коры, то говорят об очаговом психосиндроме. Кроме того, генерализованные органические психосиндромы подразделяют (в зависимости от их течения) на острые и хронические. Но даже это разграничение не всегда возможно провести четко и быстро, и потому промежуточные формы расстройств определяют как подострые органические психосиндромы.
Все перечисленные формулировки относятся к синдромальным диагнозам, и в таких случаях всегда необходимы дополнительные исследования, чтобы установить причину расстройства у каждого конкретного пациента.
ДЕЛИРИЙ
(известный также как ОСТРЫЙ ОРГАНИЧЕСКИЙ ПСИХОСИНДРОМ)
Терминология
Нелегко разобраться в многочисленных (и практически совпадающих по смыслу) терминах, используемых для обозначения острого органического психосиндрома. Часто говорят о наличии у людей старческого возраста проявлений «острого состояния спутанности» (эта формулировка обсуждается более подробно на с.257). Состояние спутанности сознания, обусловленное интоксикацией, относится к вторичному острому органическому психосиндрому, который вызывается токсическими веществами, перечисленными в табл. 11.1. Многие врачи используют термин делирий, имея в виду острый органический психосиндром с выраженным психомоторным возбуждением, часто сопровождающийся галлюцинациями и иллюзиями, но другие специалисты не проводят такого разграничения.
Эпидемиология
Делирий — довольно распространенное состояние, возникающее у 5-10% пациентов в стационарах соматического и хирургического профиля; оно также часто развивается у пожилых людей. По некоторым оценкам, почти у 30% населения в тот или иной период жизни наблюдался данный синдром. Это наиболее частая причина психотического состояния у больных в отделениях общего профиля. Делирий возникает в случаях, когда нормальное функционирование головного мозга нарушается вследствие воздействия какого-либо из факторов.
Клиническая картина
Несмотря на все разнообразие этиологических факторов, представленных в табл. 11.1, клиническая картина делирия относительно постоянна. Данное состояние характеризуется следующими проявлениями:
1. Помрачение сознания (см. с.38) — состояние с острым началом и флюктуирующим течением — более выражено ночью, чем в дневное время. По мере разрешения основного патологического процесса сознание проясняется. Слабовыражен-ное помрачение сознания бывает трудно выявить, если не обследовать больного ночью или тогда, когда он утомлен. У некоторых больных ослабление внимания и нарушение мышления могут быть незначительными, так что их удается обнаружить лишь при регулярном исследовании когнитивных функций. Но в тяжелых случаях иногда вообще не удается привлечь внимание больного, который реагирует только на свои галлюцинаторные переживания; при этом его речь становится бессвязной и совершенно непонятной для наблюдающего за ним человека.
2. Дезориентировка во времени (см. с.37) обычно появляется раньше, чем дезориентировка в пространстве и дезориентировка в отношении собственной личности. Степень выраженности колеблется в зависимости от уровня сознания; больной может быть ориентирован днем и дезориентирован ночью.
3. Нарушение мышления («спутанность») возникает в сочетании с помрачением сознания. Вначале мышление может быть замедленным, но по мере прогрессирования патологического процесса становится все менее ясным и все более несвязным.
4. Возникает нарушение регистрации, ретенции и воспроизведения информации.
5. Нарушения восприятия нередко оказываются для персонала первым сигналом, указывающим на патологическое изменение психического состояния пациента. В клинической картине могут преобладать иллюзии и ошибочные интерпретации. Ошибочная интерпретация наиболее вероятна в отношении незнакомых людей и предметов. Больной может считать сотрудников отделения врагами или заговорщиками и отказываться от приема лекарственного препарата, будучи уверенным, что это яд. Наиболее типичны для подобных состояний зрительные галлюцинации, хотя нередко возникают также слуховые и тактильные. Галлюцинаторные переживания могут принимать форму сложных, нередко чрезвычайно пугающих сцен, причем больной себя ощущает их участником, испытывая при этом отчаянный страх.
6. Отмечаются определенные изменения в эмоциональной сфере. Вначале обычно возникают тревога, раздражительность, депрессия и апатия; выраженный страх может проявляться не только в связи с вышеописанными галлюцинаторными переживаниями или с персекуторными идеями, но и без них. Иногда больной пытается покинуть отделение, стремясь избежать представляющихся ему устрашающих сцен.
7. Нарушение психомоторных функций проявляется в одной из двух следующих форм. Может развиться выраженная психомоторная заторможенность в сочетании с апатией и «отгороженностью» больного от окружающей действительности. В более тяжелых случаях наблюдается двигательное беспокойство, гиперактивность, когда больной постоянно теребит постельное белье или то и дело пытается вскочить с постели, — такая картина характерна для белой горячки (delirium tremens) (см. с. 140).
Нарушение способности усваивать новую информацию обычно обнаруживается по выздоровлении, когда становится явной глубокая амнезия на период делирия. В течение этого состояния сознание у больного может иногда проясняться, на какое-то время возвращаясь к нормальному уровню, и за счет этих «светлых промежутков» остаются фрагментарные, но яркие воспоминания об эмоционально насыщенных сценах.
Диагностические критерии
Для научно-исследовательских целей можно использовать приведенные ниже диагностические критерии.
А. Остро развивающееся помрачение сознания, сопровождающееся уменьшенным объемом внимания, а также
Б. Два или больше из следующих признаков:
1. Дезориентировка или нарушение памяти.
2. Расстройства восприятия (ошибочные интерпретации, иллюзии, галлюцинации).
3. Бессвязная речь.
4. Нарушение цикла сон-бодрствование (с бессонницей ночью и сонливостью днем).
5. Повышенная или пониженная психомоторная активность.
Этиология
Рассматриваемый синдром может быть вызван любой причиной, нарушающей общее функционирование головного мозга, вне зависимости от того, относится ли этиологический фактор к внутричерепной патологии (энцефалит, субдуральная гематома и т.п.) или имеет соматический характер (пневмония, уремия и др.). В развитии делирия иногда играют роль несколько этиологических факторов. Кроме того, определенный вклад в этиологию могут вносить некоторые обстоятельства, не входящие в перечень «основных причин». Например, совокупное воздействие факторов (таких как послеоперационная резидуальная анестезия, образовавшиеся после переливания крови токсины, боль, незначительные нарушения функции дыхания, опиатные обезболивающие лекарственные препараты, дегидратация, тревога, незнакомая окружающая обстановка) может привести к развитию делирия, хотя ни один из них сам по себе не способен вызвать это состояние.
Установление точного времени начала делирия нередко дает ключ к выявлению главного этиологического фактора: так, может оказаться, что возникновение состояния совпало с резким повышением температуры тела (например, при инфекционном заболевании), с заменой лекарственного препарата или с развитием дегидратации.