БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ: ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ (ЭСТ)
Применение электросудорожной терапии в свое время вызывало ожесточенные дискуссии как среди психиатров, так и в широких кругах общественности. Отчасти это объясняется тем, что к этому методу прибегали в случаях, когда его использование было неоправданным; отчасти разногласия относительно ценности ЭСТ были связаны с трудностями, осложняющими проведение точных научных исследований. Результаты нескольких крупных исследований убедительно показали, что электросудорожная терапия при депрессии по своей эффективности превосходит антидепрессанты и оставляет далеко позади плацебо. В настоящее время данные исследований, в ходе которых сравнивалось воздействие обычной и «симулируемой» ЭСТ (включающей введение анестезирующего вещества и мышечного релаксанта при отсутствии электрического шока), подтвердили необходимость обязательного развития судорожного припадка.
Несколько лет назад в одном исследовании была продемонстрирована относительная эффективность сеансов ЭСТ при тяжелом депрессивном расстройстве:
Через четыре недели более чем у 70% больных, которым проводилась электросудорожная терапия (к этому времени они получили от 4 до 8 сеансов ЭСТ), психопатологическая симптоматика либо была полностью устранена, либо сведена к минимуму Среди больных, получавших имипрамин, аналогичное улучшение отмечалось лишь более чему 50%, в группе, получавшей плацебо, — у 39%, а среди тех, кто принимал фе-нелзин, — всего у 30%.
Механизм действия
По всей вероятности, для антидепрессивного эффекта необходимо развитие большого судорожного припадка; есть также некоторые данные о том, что после припадков, вызванных более мощным электрическим разрядом, отмечается больший антидепрессивный эффект, чем при менее мощном разряде. Таким образом, предпринимаемые попытки свести к минимуму помрачение сознания и потерю памяти, снижая мощность электрического тока, могут отрицательно отразиться на терапевтической эффективности. В то же время унилатераль-ная ЭСТ с наложением электродов на стороне недоминантного полушария вызывает двусторонний судорожный припадок с намного менее выраженным помрачением сознания, однако имеет сниженную эффективность: при этом в среднем требуется от двух до четырех дополнительных сеансов.
Электросудорожная терапия потенцирует поведенческие реакции, опосредуемые серотонином (5НТ); согласно данным нейрохимических исследований, полученным в результате экспериментов на животных, это обусловлено увеличением количества постсинаптических рецепторов 5НТ. Реакции, опосредуемые дофамином, также усиливаются электросудорожной терапией; отмечаются также воздействия на норадренергические функции, аналогичные описанным в разделе об антидепрессантах (см. с.83-84). В частности, было показано, что ЭСТ оказывает действие при негативном регулировании (3-рецепторов. Нейрохимические и поведенческие эффекты ЭСТ параллельны ее антидепрессивному действию, поскольку изменения возникают после нескольких сеансов, а сила электрического тока, не вызывающая судорожного припадка, неэффективна.
Клиническое применение
Главное показание для применения ЭСТ — тяжелое депрессивное расстройство. К характерным особенностям этого заболевания, указывающих на вероятность высокой эффективности ЭСТ, относятся:
1. Выраженное снижение массы тела.
2. Очень раннее пробуждение по утрам.
3. Психомоторная заторможенность.
4. Психотические признаки — особенно бредовые идеи депрессивного содержания.
В клинической практике ЭСТ применяют в следующих случаях:
1. Когда депрессивное заболевание с соответствующими характерными признаками не поддается лечению антидепрессантами.
2. При тяжелой психотической депрессии, особенно сопровождающейся бредовыми идеями депрессивного содержания.
3. При депрессивном ступоре.
4. При кататоническом ступоре.
5. При послеродовых психозах, особенно при об-нубиляции, спутанности и выраженных аффективных признаках.
К более спорным показаниям относятся:
6. Острый приступ шизофрении с помрачением сознания и растерянностью.
7. Шизофрения с явными признаками депрессии.
8. Маниакальное состояние, при котором нейролептики и литий не могут контролировать стойкую чрезмерную активность больного.
Описание метода ЭСТ
Электросудорожная терапия требует применения наркоза (с соблюдением обычных в таких случаях предосторожностей). Обычно сеанс ЭСТ проводится рано утром, натощак. Используется премедика-ция атропином для устранения секреции в бронхах и слюнных железах, а также для предотвращения чрезмерно выраженной брадикардии. Вводят анестезирующее лекарственное вещество кратковременного действия и мышечный релаксант для модификации эпилептического припадка. После вентиляции легких кислородом (это показано в целях уменьшения амнезии на последующие события) на поверхность головы накладывают смоченные (для обеспечения надлежащего контакта с кожей) электроды: при унилатеральной ЭСТ один на височную, другой — на теменную область на стороне недоминантного полушария (при билатеральной ЭСТ электроды размещают в височных областях с обеих сторон). Сеансы повторяют дважды в неделю с промежутком в два дня, продолжая лечение до тех пор, пока не будет получен удовлетворительный эффект. Обычно проводят от шести до восьми сеансов.