НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ (F50.0)
Это состояние встречается преимущественно у девочек-подростков и принимает форму самовызываемой потери массы тела, так что этот показатель поддерживается на уровне, который по меньшей мере на 15% ниже стандартного, т.е. индекс массы тела — вычисляемый как частное от деления массы (в килограммах) на возведенный в квадрат показатель роста (в метрах) — составляет 17,5 (или даже меньше). Чрезвычайно характерно для страдающих нервной анорексией сильное желание быть худыми. Они испытывают интенсивный страх ожирения; это выражается у больной в форме сверхценной идеи (см. с.34), будто бы она «жирная», хотя ей известно, что другие считают ее худой. Данная особенность отличает нервную анорексию от всех других возможных причин как потери массы тела, так и отсутствия аппетита. Среди больных широко распространено эндокринное расстройство, связанное с поражением гипоталамо-гипофизарно-гонад-ной системы, которое проявляется у женщин аменореей, а у мужчин — утратой полового влечения и потенции. Если заболевание начинается в препу-бертатном периоде, половое развитие задерживается или приостанавливается.
Многие больные успешно скрывают патологические привычки, касающиеся питания, а иногда даже подвергаются тщательному медицинскому обследованию по поводу жалоб соматического характера (например, в связи с поносом, нарушениями обмена веществ или аменореей), прежде чем будет установлен правильный диагноз.
Эпидемиология
В Шотландии распространенность нервной ано-рексии составляет 10,8 случая на 100000 женщин в возрасте от 15 до 34 лет. Среди больных нервной анорексией женщины составляют более 90%. По данным обследований населения в Англии, этим расстройством поражается 1-2% девочек-подростков; наиболее высокие показатели отмечаются в возрастной группе от 13 до 20 лет; гораздо реже нервная анорексия начинается в препубертатном периоде либо в зрелом возрасте.
Клинические признаки
Истощение со снижением массы тела до 35-40 кг — распространенное явление среди страдающих нервной анорексией. При уменьшении этого показателя до 30-35 кг больные нередко обращаются к врачу по поводу головокружений или обмороков. Некоторые носят одежду из плотных тканей, определенного свободного покроя (зрительно увеличивающего объем), чтобы замаскировать свою худобу. Такая значительная потеря массы тела вызвана ограничением калорийности питания и избирательным исключением из диеты углеводов, но при хроническом состоянии иногда развивается белковая недостаточность, которая может проявляться припухлостью в области суставов. Злоупотребление мочегонными средствами ведет к дегидратации, злоупотребление слабительными — к поносу, а в тяжелых случаях — к гипокалиемии.
В противовес явному отсутствию у больной обеспокоенности по поводу своего состояния, ее родители зачастую просто вне себя от тревоги. Между тем больная может преспокойно готовить пищу для остальных членов семьи, тогда как сама голодает. Типичны, кроме того, такие признаки со стороны поведения, как озабоченность подсчетом калорий, стремление избегать употребления углеводов, вызывание рвоты после приема пищи, чрезмерно интенсивные занятия физическими упражнениями, а также прием слабительных. Нередко больная вводит окружающих в заблуждение, так что они думают, будто бы она нормально питается; аналогичным образом она может вести себя и в терапевтическом отделении больницы.
Анорексия может перемежаться эпизодами були-мии, во время которых больная поглощает огромное количество пищи, а затем вызывает у себя рвоту и испытывает чувство вины. В такие периоды становится очевидным лежащее в основе анорексии паническое состояние, связанное с прибавкой массы тела. У больной могут наблюдаться проявления депрессии или обсессивные черты, особенно имеющие отношение к приготовлению и приему пищи.
При соматическом обследовании могут быть обнаружены определенные признаки, указывающие на хроническое голодание:
1. Холодные, синюшные конечности.
2. Тонкие пушистые волосы («пушок») на спине и лице.
3. Замедленный пульс — 40-55 ударов в минуту.
4. Пониженное кровяное давление — 90/60 мм рт. ст.
5. Низкая температура тела.
6. Снижение концентрации лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, сопровождающееся аменореей.
Обычно аменорея вторична по отношению к потере массы тела, но иногда предшествует ей.
Дифференциальный диагноз
Соблюдение диеты отличается от нервной анорексии отсутствием у женщины аменореи и сверхценных идей в отношении своей «тучности».
Потеря массы тела может оказаться следствием психических расстройств или соматических заболеваний, таких как гипертиреоз или сахарный диабет, которые нередко развиваются примерно в том же возрасте, что и нервная анорексия. Если у больной понос — вероятно, нужно рассмотреть его возможные органические причины, например иди-опатическую стеаторею (жирный понос) или воспалительное заболевание кишечника.
Аменорея может быть обусловлена заболеванием яичников или гипофиза, которое развилось вследствие употребления противозачаточных пилюль или под влиянием психотравмирующих обстоятельств.
Депрессивные и обсессивные симптомы могут навести на мысль о соответствующих заболеваниях; иногда отказываются от пищи больные в психотическом состоянии, однако такие характерные признаки, как страх «прибавки веса» и искаженное представление о собственном теле, обычно указывают на правильный диагноз.
Этиология
Расстройства пищевого поведения имеют тенденцию накапливаться в семьях, так что, как правило, среди родственников пробанда, которые находятся в более зрелом или в пожилом возрасте, часто встречаются страдающие ожирением и алкоголизмом. Нередко оказывается, что у некоторых родственниц были эпизоды анорексии в подростковом возрасте, хотя они могли и не обращаться за медицинской помощью по этому поводу.
У многих девочек-подростков, больных анорек-сией, в препубертатном и более раннем возрасте было ожирение, в связи с чем они, вероятно, подвергались насмешкам. При раннем появлении менструаций и быстром физическом развитии девушка обычно еще больше полнеет в период полового созревания. Таким образом, последующее соблюдение диеты может поначалу представлять собой вполне разумное и целесообразное поведение, но в дальнейшем оно иногда выходит из-под контроля в связи с каким-либо провоцирующим событием. Чаще всего предпосылками к развитию нервной анорексии служат нарушенные семейные отношения вкупе с зависимой и незрелой личностью больной. К характерным для подобных случаев проблемам относятся конкуренция с братьями и сестрами за внимание родителей или конфликты, связанные с необходимостью покинуть дом и со стремлением больной избегать социальных обязательств, естественных для каждого зрелого человека (такое избегание часто включает в себя сексуальное поведение).
Иногда важную роль в пролонгировании расстройства (которое в другом случае, возможно, сводилось бы к кратковременному эпизоду соблюдения диеты) играют поддерживающие заболевание факторы. Это, например, может быть внутрисемейный кризис, связанный с расторжением брака родителей, психическое заболевание у кого-либо из них или сложившиеся определенным образом условия, при которых дочь получает возможность контролировать ситуацию в семье посредством своей анорексии.
Исследования
Может понадобиться прибегнуть к биологическим методам исследования, чтобы исключить другие состояния, перечисленные выше (см. подраздел, посвященный дифференциальному диагнозу). Более важно оценить серьезность ущерба, причиненного организму неполноценным или недостаточным питанием, и степень нарушения электролитного баланса вследствие рвоты, которую постоянно вызывает у себя больная. Диагноз нервной анорексии подтверждается страхом прибавки массы тела, прямо выраженным пациенткой. Чтобы такое признание стало возможным, врач должен создать благоприятные условия для формирования у больной доверия к нему (желательно, чтобы это произошло во время первой же беседы). Пациентка может также дать понять проявляющему к ней сочувствие врачу, что у нее есть и другие страхи, связанные с процессом взросления (пусть даже она пока еще не готова описать их подробно).
Можно применить стандартизованную процедуру оценки образа собственного тела, проводимую психологом, но чаще всего в этом нет необходимости, поскольку в процессе дальнейшей работы обычно очень скоро накапливаются данные, свидетельствующие о том, что больную пугает перспектива прибавки массы тела, и она не принимает мер для восстановления этого показателя — даже вопреки своим первоначальным обещаниям.
При исследованиях обычно выявляется сниженная концентрация лютеинизирующего гормона, что, по-видимому, отражает нарушенную реакцию на соответствующий рилизинг-фактор. Даже после того как масса тела восстанавливается до приемлемого уровня, циклическая активность лютеинизирующего гормона может и не возобновиться; тем самым подтверждается патология гипоталамо-гипофизарной системы. Нередко у больных нервной анорексией обнаруживаются повышенная концентрация гормона роста, кортизола, а также нарушение секреции инсулина.
При исследовании социальных факторов (проводимом одним из членов лечебной бригады) ставится задача выявить любые нарушения во взаимоотношениях между родителями (или другими членами семьи пациентки), которые могли вызвать или обострить анорексию у больной. Изучается возможность применения семейной терапии или организации поддержки для родителей.
Лечение
На первом этапе лечение направлено на восстановление нормальной массы тела; в дальнейшем ставится задача содействовать формированию личностной зрелости и развитию самостоятельности, адекватной возрасту больной.