Аффективные расстройства
Аффективное расстройство представляет собой расстройство настроения. Тревога, депрессия и эйфория ассоциируются с синдромами, имеющими важное клиническое значение; правда, в общемедицинской практике обычно встречаются только первые два. В интересах ясности мы опишем тревожные состояния и депрессивные расстройства по отдельности, но следует с самого начала уяснить, что сочетание этих двух синдромов—довольно распространенное явление как в больницах общего профиля, так и в условиях работы врача общей практики.
Аффективные заболевания проявляются как в психотической, так и в непсихотической форме: прежде всего мы рассмотрим обычную, непсихотическую форму заболевания (расстройства, связанные с тревогой, и депрессивное состояние), а затем дадим описание тяжелых психотических форм болезни — психотической депрессии и маниакального состояния.
ТРЕВОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
И РОДСТВЕННЫЕ ИМ РАССТРОЙСТВА
Эпидемиология
Симптомы тревоги и беспокойства — наиболее распространенные психологические симптомы из встречающихся в нормальной популяции, однако в большинстве случаев у людей, испытывающих тревогу, нет достаточного количества других связанных с нею признаков, которые давали бы основания для диагноза тревожного состояния. По данным трех недавно проведенных исследований общей популяции, распространенность тревожных состояний среди мужчин составляет 2-4% , среди женщин — 3,0-4,5%. Достоверных оценок заболеваемости в литературе обнаружить не удалось. Однако результаты одного исследования продемонстрировали, что тревожные расстройства составляют около 10% всех первичных случаев заболеваний, наблюдаемых в условиях общей практики, а среди тех пациентов, у которых можно диагностировать психическое расстройство, этот показатель достигает примерно одной трети. Таким образом, есть основания считать, что распространенность тревожных состояний в общемедицинской практике значительно выше, чем среди населения в целом.
Наиболее острые тревожные реакции имеют относительно короткое течение в противоположность фобическим состояниям (поражающим около 3% мужчин и 6% женщин), которые продолжаются гораздо дольше.
Нейрохимия
Синдром тревоги характеризуется чрезмерным возбуждением, повышенной функцией симпатической нервной системы (мидриаз, тахикардия, потливость) и неприятными субъективными ощущениями страха, беспокойства, мрачных предчувствий. Предполагается, что важную роль в опосредовании симптомов тревоги играют как восходящие норад-реналиновые, так и 5-гидрокситрифтаминсодер-жащие проводящие нервные пути, иннервирую-щие лимбическую систему и неокортекс. По-видимому, повышенная активность норадренер-гических нейронов вызывает симптомы и признаки повышенного возбуждения, тогда как повышенная активность 5-гидрокситрифтаминергических нейронов усиливает реакции на неприятные раздражители. Это согласуется с экспериментальными данными: при блокировании действия 5-гидроксит-рифтамина лекарственными препаратами-антагонистами подопытные животные более смело противостояли неприятным раздражителям, чтобы получить вознаграждение; это подтверждает, что они становились менее тревожными (или, по крайней мере, менее заторможенными), чем обычно. Доказано, что антагонисты 5-НТ2-рецепторов обладают анксиолитическим действием на человека, а анксиолитический эффект антидепрессивных лекарственных препаратов может быть опосредован их способностью снижать чувствительность 5-НТ2-рецепторов. Изменения в функционировании норад-ренергических и 5-гидрокситрифтаминергических нейронов также причастны к этиологии депрессивного состояния (этот вопрос обсуждается далее на с. 172). Считают, что при тревожных и депрессивных состояниях вовлекаются разные, но родственные проводящие пути нервной системы, использующие рецепторы различных подтипов, что согласуется с частичным совпадением клинической картины этих двух расстройств.
Нейроны, содержащие гамма-аминомасля-ную кислоту (ГАМК), обеспечивают главную ин-гибирующую систему в головном мозге и вызывают снижение активности других нейронов, в том числе и содержащих моноамины. Лекарственные препараты, повышающие функцию ГАМК, например барбитураты и производные бензодиазепина, являются мощными анксиолитическими средствами. Производные бензодиазепина действуют через рецепторы, находящиеся в лимбической области и неокортексе и связанные с постсинаптическими ГАМКл-рецепторами, которые модулируются ими (ГАМКл-бензодиазепиновый рецепторный комплекс). Эти препараты усиливают действие ГАМК, тогда как существует группа соединений, известных как «инверсные агонисты», которые связываются с бензодиазепиновыми рецепторами, но оказывают противоположный эффект и приводят к ослаблению действия ГАМК. Как и можно было ожидать, эти соединения вызывают тревогу. Среди эндогенных соединений существует ряд веществ-кандидатов, которые присоединяются к бен-зодиазепиновым рецепторам и могли бы (что представляется вероятным с теоретической точки зрения) вносить вклад в этиологию патологических тревожных состояний.
Другие нейротрансмиттеры могут играть важную роль в опосредовании тревоги. Холецистоки-нин и родственные белковые нейротрансмиттеры при введении их в организм человека вызывают симптомы панического состояния.