СИНДРОМ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
(Flx.2, где «х» соответствует коду определенного психоактивного вещества)
Изложенная ранее в этой главе информация о проблемах, связанных с воздействием алкоголя, большей частью относится и к последствиям употребления психоактивных веществ, поэтому в данном разделе будут освещены лишь некоторые моменты, специфичные для рассматриваемого явления.
Синдром зависимости от опиатов (F11.2)
В Соединенном Королевстве можно выделить три пути получения опиатов: легальное приобретение лекарственных средств по рецепту, выданному врачом; кража сырья или готовых препаратов с фармацевтических предприятий; покупка контрабандного героина, поступающего из стран Востока.
Человек с зависимостью принимает наркотик внутрь, вдыхает дым горящего героина или втягивает измельченное вещество (в форме пудры) через нос, вводит соответствующий препарат внутримышечно, подкожно либо внутривенно. На первом этапе употребления наркотиков после внутривенной инъекции героина возникает переживание, которое характеризуют как «приход, возбуждение, трепет, полет или озарение». Испытавшие это состояние утверждают, что оно оставляет более сильное впечатление, чем сексуальный оргазм; поначалу героин принимают именно ради подобных ощущений. У злоупотребляющего опиатами снижаются аппетит и половое влечение; часто бывают запоры.
По мере развития толерантности для достижения желаемого эффекта требуются более высокие дозы; появляются дисфория и соматические побочные действия; прием психоактивных веществ все более возрастает, поскольку человек стремится избежать симптомов отмены.
СИМПТОМЫ ОТМЕНЫ
Через 8-10 часов после приема последней дозы появляются симптомы отмены: сначала — повышенное выделение секрета слизистой оболочки носа, слезотечение, зевота, усиленное потоотделение и ощущение сильной тяги к наркотику; затем возникают тошнота, рвота, понос, спазмы в животе и боли в мышцах.
Реакция отдачи со стороны центральной нервной системы после отмены наркотика проявляется в виде мидриаза, тахикардии, артериальной гипертензии, прилива крови к лицу и непроизвольных движений.
Страдающие наркотической зависимостью очень боятся симптомов отмены («ломка»), поскольку испытываемые при этом ощущения крайне неприятны, но на самом деле эти явления не представляют такой опасности для жизни, как, например, белая горячка, и через 72 часа идут на убыль.
СМЕРТНОСТЬ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
Смертность среди больных с зависимостью от опиатов почти в 15 раз выше, чем среди тех, кто не употребляет психоактивных веществ.
Это обусловлено заболеваемостью, сопутствующей опийной зависимости и связанной главным образом со следующими факторами:
1. Полное пренебрежение правилами асептики и антисептики при использовании инъекционных форм наркотика, что ведет к сепсису, гепатиту, эндокардиту, туберкулезу и почечному синдрому. (См. также информацию о ВИЧ и СПИДе нас.125.)
2. Передозировка наркотика, которая может вызвать дыхательную недостаточность.
3. Депрессия и чувство отчаяния, часто приводящие к самоубийству.
Заболеваемость и смертность среди злоупотребляющих инъекционными формами опиатов значительно повышаются при наличии в этой группе
ВИЧ-инфицированных или больных СПИДом. Лица, применяющие парентеральное введение наркотика, обычно заражаются вирусом иммунодефицита человека, пользуясь общими загрязненными средствами для инъекций; представители этой группы являются одним из главных источников распространения ВИЧ и СПИДа в общей гетеросексуальной популяции при половых контактах. В разных регионах Соединенного Королевства показатели распространенности ВИЧ-инфекции среди злоупотребляющих психоактивными веществами колеблются в широких пределах.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
В состоянии отмены у больного отмечаются сильно расширенные зрачки, тахикардия, пилоэрек-ция («гусиная кожа»), наблюдаются также другие — перечисленные ранее — симптомы. Следует осмотреть пациента, обращая внимание на состояние вен (тромбоз — обычное явление у тех, кто использует парентеральное введение наркотика), выявляя также различные признаки осложнений, вызванных несоблюдением правил асептики и антисептики при инъекциях.
ЛЕЧЕНИЕ
Как и в случае с проблемами, обусловленными употреблением алкоголя, главное — помочь человеку построить новый образ жизни, свободный от наркотиков. Необходимые меры могут включать изменение круга общения данного лица, если в его прежней компании он постоянно встречался с людьми, употребляющими психоактивные препараты. Для урегулирования многих вопросов ( в частности, финансовых, семейных, юридических проблем) потребуется помощь социального работника.
Часто именно врачи общей практики, сотрудники службы скорой помощи или семейные врачи первыми из медицинских работников сталкиваются с зависимым от наркотиков человеком, который заявляет, что у него синдром отмены. Следует знать, что назначение определенных наркотиков (героин и диконал) лицам с зависимостью от них является противоправным деянием, если вы не получили на это разрешение Министерства внутренних дел.
Иногда приходится решать вопрос о целесообразности применения метадона: его используют благодаря тому, что этот препарат (который можно назначать внутрь) предупреждает симптомы отмены, не вызывая «кайфа» (в отличие от героина). Если есть сомнения, всегда лучше проявить излишнюю осторожность, поскольку некоторые лица употребляют героин лишь эпизодически и у них нет зависимости.
В приемной врача общей практики и в отделении скорой помощи, как правило, предпочтительно воздержаться от назначения метадона (особенно при отсутствии у больного явных признаков синдрома отмены), пока с пациентом не будет заключен кон-тракт о лечении. В этом документе подробно оговаривается схема отмены наркотика путем снижения его дозы в течение двух или трех недель и формулируются условия, которые больной должен выполнять, если врач продолжает выписывать ему данный препарат. Например, больной обязан воздерживаться от приема дополнительной дозы наркотика — соблюдение этого пункта проверяют при каждом очередном визите к врачу, направляя порцию мочи пациента на анализ. Без принятия таких мер врач может оказаться в ситуации, когда будет вынужден вновь и вновь продлевать назначение препарата.
В случаях тяжелой зависимости рекомендуется госпитализация в отделение специализированной помощи, где можно быстро провести детоксикацию (при сведении к минимуму симптомов отмены), а также приступить к осуществлению долговременного плана лечения. Такая программа предусматривает социальную терапию, реабилитацию, а иногда (в особых, очень редких случаях) — длительный прием метадона.
У некоторых больных—их сравнительно немного — синдром опийной зависимости развивается в результате приема препаратов, прописанных врачом («ятрогенная лекарственная зависимость»). Для тех, кто находится в терминальном состоянии, это не имеет значения. В остальных случаях нужно продумать переход к постепенной отмене опиатов: поскольку они, как правило, назначаются при состояниях, сопровождающихся болью, необходимо сначала найти альтернативные способы ее устранения.
Синдром зависимости от барбитуратов (F13.2)
В настоящее время барбитураты применяются крайне редко (см. с.74-75), но некоторым лицам молодого возраста, употребляющим несколько психоактивных средств, все еще удается получать их по медицинским каналам.
У лиц, злоупотребляющих барбитуратами, может развиваться толерантность; это весьма небезопасно, так как при больших дозах этих препаратов повышается риск угнетения дыхания, что может привести к смертельному исходу. У индивидов с зависимостью от психоактивных веществ особенно вероятна передозировка барбитуратов. Синдром отмены аналогичен наблюдаемому при алкоголизме; так же часто возникают эпилептиформные припадки, нередко развивается делирий.