ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ
Иногда больной переживает приступы тяжелой неконтролируемой тревоги, которые называют паническими атаками. Обычно они проявляются в форме внезапно возникающей интенсивной тревоги с когнитивным и соматическим аккомпанементом одновременно. Человеку представляется, будто бы его вот-вот постигнет какое-то несчастье (смерть от сердечного приступа, безумие), или же он испытывает неясное предчувствие чего-то ужасного; такие мысли обычно сопровождаются одним или несколькими соматическими симптомами, такими как потливость, тремор, сердцебиение и парестезии, обусловленные гипервентиляцией. Продолжительность приступов колеблется от нескольких минут до нескольких часов, поэтому такие больные часто обращаются в отделение неотложной помощи.
Принято считать, что больной страдает паническим расстройством (F41.0), если у него симптомы проявляются только в форме панических атак, причем ежемесячно наблюдается несколько тяжелых приступов. На практике существует довольно значительное совпадение между паническими атаками и другими описанными в этой главе расстройствами, особенно агорафобией.
ФОБИИ (F40)
У больных с фобиями тревога возникает только в определенных ситуациях, и они не испытывают беспокойства при условии, что избегают объектов или ситуаций, которые вызывают у них тревогу. Однако такое избегающее поведение может принимать крайние, чрезмерно выраженные формы.
К объектам, вызывающим у людей специфические (изолированные) фобии (F40.2), относятся пауки, змеи, собаки, крысы, ночные бабочки, а к ситуациям — высокие места (акрофобия), закрытые пространства (клаустрофобия), полет в самолете (аэрофобия). Часто встречается также боязнь встреч и общения с незнакомыми людьми (социальные фобии, F40.1).
Агорафобия (F40.0) обычно развивается у женщин в возрасте 18-35 лет; симптомы тревоги возникают только в ситуациях, которым присущи определенные общие характеристики: пребывание вдали от дома, в многолюдных местах (например, в общественном транспорте, универмагах или кинотеатрах), в магазинах, откуда нельзя уйти в любой момент, как только заблагорассудится (необходимо прежде постоять в очереди к кассе и оплатить покупки), либо в любом другом месте, которое невозможно быстро покинуть. Иногда уровень тревоги существенно снижается (или же она гораздо легче переносится), если больную сопровождает доверенное лицо: одни женщины успешно справляются с тревогой даже тогда, когда рядом с ними находится всего лишь маленький ребенок, другим необходимо присутствие взрослого человека; некоторые вообще не способны выдержать воздействие ситуации, вызывающей у них страх. Бывает, что в своем автомобиле больная чувствует себя в полной безопасности, но испытывает сильную тревогу, если он ломается, когда она одна.
Подобные симптомы имеют тенденцию к про-грессированию и генерализации: нередко со временем панические атаки начинают возникать даже при мысли о том, чтобы выйти за порог, а в конце концов — вообще без какой бы то ни было очевидной провокации. К этому времени многие больные практически замыкаются в четырех стенах, и в таких случаях говорят, что они «привязаны к дому».
У больных часто развиваются наряду с другими и депрессивные симптомы (их описание будет дано в следующем разделе данной главы), однако в аго-рафобическом симптомокомплексе они не занимают центральное место.
Диагноз
Не существует какой-либо естественной грани, которая отделяла бы людей с тревожными состояниями от других (не имеющих таких нарушений) и тем самым давала бы нам возможность сформулировать четкие диагностические критерии. В этом отношении можно провести параллель между тревожными расстройствами и такими состояниями, как артериальная гипертензия или анемия в общемедицинской практике. Для научных исследований разработаны различные диагностические критерии, но они в значительной степени произвольны. В практической деятельности обычно исходят из того, что если у пациента выраженные симптомы тревоги сопровождаются не менее чем тремя другими характерными симптомами (см. приведенный ранее перечень), то целесообразно рассматривать данный случай как удовлетворяющий требованиям диагностики тревожного состояния (причем с увеличением количества симптомов уверенность в наличии у больного данного расстройства повышается).
Паническое расстройство следует диагностировать только в том случае, если пациент описывает многократно повторяющиеся панические атаки, а присутствующие у него симптомы не удовлетворяют критериям диагностики ни тревожного состояния, ни депрессии (см. далее).
Фобии диагностируются при наличии стойкого иррационального страха наряду с непреодолимым желанием избегать вызывающих его объектов или ситуаций (описание которых приводилось выше); при этом расстройство вызывает выраженный дистресс, а испытываемый страх сам больной расценивает как чрезмерный или необоснованный.
Агорафобию диагностируют в случаях, когда наблюдаются выраженный страх в определенных (описание см. выше) ситуациях и прогрессирующее ограничение видов нормальной деятельности из-за того, что страхи или избегающее поведение доминируют в жизни больного.
Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) представляет собой синдром, возникающий после воздействия экстремального по силе стресса: так, оно может развиться у солдата, который впервые побывал в бою, у жертвы нападения или изнасилования, у переживших стихийное бедствие (например, пожар или наводнение). Больной многократно «заново проживает» психотравмирую-щее событие, к нему вновь и вновь возвращаются все те же тяжелые, мучительные переживания (реминисценции); часто возникают навязчивые непроизвольные воспоминания — чрезвычайно яркие и живые. Некоторые начинают избегать обстоятельств, напоминающих им о перенесенной психотравме (например, женщина, которую изнасиловали на автомобильной стоянке, начинает избегать любых автостоянок). Симптомы посттравматического стрессового расстройства возникают в течение нескольких месяцев после воздействия первоначального стрессора и обычно развиваются наряду с другими симптомами тревоги.