АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Анамнез — это полный отчет о развитии симптомов у больного начиная с того времени, когда он последний раз чувствовал себя хорошо, и заканчивая датой поступления в больницу. А там уж ваше дело — отбросить те сведения, которые явно не имеют отношения к делу, и расположить симптомы и события в хронологическом порядке. Каждый промежуток времени необходимо увязывать с датой поступления в больницу: так, следует использовать формулировку типа «миссис Вудс начала ощущать боль в груди за три недели до госпитализации», а не «...3-го января» или «...в день розыгрыша финального кубка».
«Зондирующие» вопросы типа «А что происходило после этого?» подчеркивают для больного вашу заинтересованность в последовательном изложении истории развития его заболевания.
Обычно удается в первые же минуты беседы побудить больного свободно говорить, если вы используете невербальные и вербальные приемы демонстрации внимания, способствующие обще-, нию. Это могут быть определенные междометия (например, «угу»), слова «да, я вижу», «да-да, понимаю»; иногда целесообразно повторить только что сказанное пациентом, но с другой (например, вопросительной) интонацией («...вы упали с лестницы?»). Некоторые больные начинают с рассказа о самых драматических событиях и только затем постепенно сообщают о том, что на самом деле случилось с ними вначале. Если вы предполагаете, что в данном случае происходит нечто подобное, нужно внести соответствующие коррективы, формулируя это примерно так:
Мне необходимо знать, в какой последовательности все это происходило с вами. Что неладное вы заметили в самом начале?
После описания каждого отдельного события вновь напоминайте о том же требовании, спрашивая:
А что произошло после этого?
Иногда больные начинают пространно описывать свои текущие социальные проблемы, даже не упоминая при этом ни о каких конкретных симптомах вообще. В таких случаях необходимо по возможности быстро прервать эти излияния, обратившись к пациенту с вопросом или с просьбой, например в такой форме:
Как это сказалось на вашем здоровье?
либо
Я бы хотел возвратиться к этой теме чуть позже. Не могли бы вы сначала рассказать о том, как вы себя чувствовали?
Излагая историю своей болезни, пациенты часто упоминают об основных симптомах, о которых вам потребуется узнать очень много подробностей. Наиболее наглядным примером является боль: вам необходимо установить ее локализацию, характер, интенсивность, иррадиацию, получить информацию о факторах, усиливающих и ослабляющих ее. Можно назвать и другие симптомы (в частности, нарушения сна, депрессия, расстройства кишечника), в связи с которыми возникает целый ряд вопросов — и на каждый из них нужно получить ответ, прежде чем перейти к другой теме. Из-за постоянных опасений — как бы чего не упустить! — у вас, возможно, уже вошло в привычку задавать больным множество «выясняющих» вопросов по каждой из названных сфер, однако это неверный путь. Подобная практика отнимает слишком много времени; к тому же внушаемые больные, отвечая на определенные вопросы, часто подтверждают наличие у них явлений, которых они на самом деле не испытывали. Возьмите за правило задавать направляющие вопросы по наиболее важным темам, например:
Вы говорите, что у вас появилась боль в грудной клетке. Могли бы вы мне ее описать?
Как вы спали?
Расспрашивая об этом миссис Вудс, студент дал ей понять, что речь идет о важной сфере, но вопросы сформулированы таким образом, что пациентка должна выразить испытываемые ею ощущения и переживания своими словами, а не пользоваться чужими, «вложенными ей в рот» (как бывает при неумело поставленном вопросе). Часто приходится задавать несколько направляющих вопросов.
Нередко пациенты используют для описания своих симптомов неопределенные, туманные фразы, например: «эти мои головные боли» или «мои головокружения», — и тогда вы должны попытаться получить более конкретные сведения о том, что же именно ощущает больной:
Опишите мне, пожалуйста, точно свои головокружения.
Затем следует дополнить данное пациентом описание, задав ему такие уточняющие вопросы, в каких возникнет необходимость, например: «возникают ли головокружения в какое-то определенное время?», «как они начинаются?», «вы можете что-нибудь сделать, чтобы повлиять на них?» и т.д. Этот метод называется прояснение, и его тщательная отработка должна войти у вас в привычку. Иногда вы будете ставить и «закрытые» вопросы, на которые больной может отвечать просто «да» или «нет», но в основном только после того, как больной уже рассказал вам все, что мог, и остались невыясненными лишь какие-то детали, представляющие определенный интерес.
Иногда внешний вид пациентов явно указывает на эмоциональное неблагополучие, а невербальные сигналы, которые вы замечаете, слушая описание соматических симптомов, дают основания предположить психическое заболевание. Это могут быть какие-либо из упомянутых ранее сигналов, но в случае миссис Вудс вы обратили внимание на ее покрасневшие и припухшие веки.
Вспоминая о смерти матери, она прикладывает к глазам носовой платок. Вместо того чтобы вежливо проигнорировать такое проявление эмоций, студент начинает работать с этим фактом, обращая на него внимание, в результате чего у больной появляется возможность рассказать о своих переживаниях:
Миссис Вудс, я вижу, вы все еще очень расстроены в связи со смертью матери. Вы много плачете?
Этот метод называется отражением чувств пациента; его можно использовать и в других случаях, например при гневе или ощущении внутреннего напряжения.
Иногда больные, излагая важную информацию о соматическом симптоме, одновременно упоминают о своих чувствах. Невнимательный интервьюер просто «подхватывает» тему соматического симптома и задает дальнейшие вопросы только о нем, никогда не возвращаясь к измененному настроению. Запомните: вы должны навострить уши всякий раз, как только уловите подобные вербальные сигналы, имеющие отношение к психическому заболеванию. Будет вполне логично, если вы предпочтете сначала выслушать все, что пациент сообщит об испытываемой им боли, однако не забудьте, покончив с этим, вернуться к настроению и задайте направляющий вопрос:
Несколько минут назад вы упомянули, что были в подавленном настроении. Вы могли бы рассказать мне об этом подробнее?
Известно, что некоторые врачи очень хорошо выявляют психические расстройства, тогда как другие большую часть из них пропускают. От того, как вы проводите беседу с больными, будет во многом зависеть количество демонстрируемых ими как вербальных, так и невербальных сигналов. Врачи, которые торопят больного, склонны прерывать его, ставят много вопросов, извлеченных из теории, или много «закрытых» вопросов,—тормозят высвобождение этих сигналов. Если же врач задает вопросы, вытекающие непосредственно из только что сообщенной пациентом информации, делает сочувственные, доброжелательные комментарии тогда, когда это уместно, и если у него сформировалась привычка ставить направляющие вопросы,—то такой врач обнаружит, что больные готовы раскрыть ему свои переживания.
Ваш расспрос (согласно полученным вами рекомендациям) проводится в соответствии с определенной системой и постепенно продвигается во времени, так что в конце концов вы доберетесь и до даты госпитализации. Приближение этого рубежа должно напомнить вам о том, что пора бы провести краткую системную проверку состояния основных функций организма. В психиатрическом отделении некоторые его аспекты имеют особое значение, поэтому убедитесь, что вы не забыли выяснить:
1. Изменения аппетита.
2. Изменения массы тела.
3. Изменения сна.
4. Изменения сексуальных чувств.
5. Изменения физиологических отправлений.
6. Снижение способности радоваться, включая потерю обычных интересов.
Иногда студенты испытывают неловкость, когда им приходится расспрашивать людей, которые гораздо старше по возрасту, об их сексуальной жизни. Между тем пациентов подобные вопросы не смущают, если вы сами не выказываете никакого замешательства. Всякому ясно, что сексуальные чувства существуют независимо от того, есть в настоящее время сексуальные отношения с кем-либо или нет. Если больного консультируют не по поводу нарушения сексуальной функции, то обычно достаточно просто спросить (в той же части беседы, в которой вы спрашивали об остальных функциях, таких как аппетит и сон), отмечались ли у него в последнее время какие-либо изменения сексуальных чувств.
В любом случае после завершения вопросов относительно основных функций вы должны иметь достаточно полное на текущий момент представление о больном. После этого целесообразно резюмировать историю болезни, кратко изложив ее пациенту, что займет всего лишь несколько минут. Это великолепная привычка, которую стоит приобрести. При этом больные часто исправляют некоторые неточности (часто допущенные не по вашей вине) и неверные формулировки, а иногда по ходу изложения дополняют анамнез, припомнив какие-то важные детали, упущенные ими при первоначальном рассказе. Резюме может быть, к примеру, таким:
* Один англ. фунт равен примерно 454 граммам. — Ред.
Итак, миссис Вудс, вы, кажется, чувствовали себя хорошо до тех пор, пока три недели назад неожиданно не умерла ваша мать. Вы много плакали в день ее смерти, а в дальнейшем постепенно пришли к убеждению, что она не умерла бы, если бы вы больше сделали для нее, когда она осталась с вами шесть месяцев назад. В день похорон у вас появилась жестокая боль в груди, которая с тех пор то проходила, то снова возникала. Это тупая ноющая боль, локализующаяся точно под левой грудью. Она, по-видимому, усиливается, когда вы много плачете, но вам не становится легче после отдыха, и аспирин также не помогает. После смерти матери вы стали очень мало есть, поскольку утратили аппетит, и потеряли в весе 12 фунтов*. Вы с трудом засыпаете, а в течение последней недели просыпаетесь по утрам на три часа раньше, чем обычно. У вас появилось ощущение, что вы не похожи на себя прежнюю: по вашим словам, на вас словно черная туча опустилась и окутала все вокруг.