ИЕРАРХИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ДИАГНОЗОВ
Мы видели, что разнообразные синдромы психических расстройств можно приблизительно систематизировать в иерархию, на вершине которой («первыйуровень») располагаются состояния, «органическое» происхождение которых уже установлено. «Второй уровень» образуют те психотические состояния, при которых возможны выраженные нейрохимические нарушения в функционировании головного мозга, а далее следует более гетерогенная («остаточная») группа состояний с неустановленными причинами. Целесообразно различать расстройства, для которых имеются соответствующие концепции лечения и восстановления («третий уровень»), такие как аффективные расстройства, дезадаптивные формы поведения и формы аномального поведения, связанного с болезнью, — и те состояния, которые представляют собой стабильные характерные признаки функционирования человека («четвертый уровень»): личностные расстройства, расстройства половой идентификации и сексуальной ориентации. Последние не следует считать болезнями, но часто они имеют отношение к пониманию этиологии заболевания, могут вносить определенные сложности при составлении и реализации лечебных планов; кроме того, они связаны со страданием — либо для больного, либо для тех, с кем он живет.
Рассмотренная здесь схема представлена в табл. 4.1. С точки зрения студента основным преимуществом такой иерархии является напоминание о том, что определенные симптомы более специфичны — по сравнению с другими — с точки зрения продвижения к постановке синдромологи-ческого диагноза.
Так, признаки нарушения «функций интеллекта», описанные в главе об исследовании психического состояния, сигнализируют о том, что необходимо всерьез подумать — не следует ли отнести данный случай к вершине иерархии? Если этот вопрос будет решен положительно, то мы уделим меньше внимания другим (соответствующим более низким уровням иерархии) симптомам, которые могут быть у пациента. Например, если мы решим, что у больного делирий, то придадим меньшее диагностическое значение тревожному настроению, поскольку всецело сосредоточимся на выявлении (и лечении) причины делирия.
В рамках иерархии психотических расстройств в настоящее время принято располагать выраженные маниакальные симптомы «выше» симптомов шизофрении, а симптомы шизофрении — «выше» депрессивных симптомов (см. далее). Это произошло под влиянием данных большого количества исследований, выявивших у больных с маниакальным состоянием шизофреноподобные симптомы, которые через некоторое время полностью исчезали, а в дальнейшем развивался четкий маниакально-депрессивный (биполярный) психоз. Однако если маниакальных симптомов нет, то «дезинтегративные бредовые идеи» (бред чтения мыслей, отнятия мыслей или бред воздействия) наводят на мысль о шизофрении при условии, что признаки, указывающие на органическое расстройство, отсутствуют. Дело в том, что определенные органические заболевания могут быть причиной шизофреноподобных симптомов (см. с. 157-158), и при наличии таких заболеваний обычно диагностируются именно они, а не шизофрения.
Иерархическая модель диагнозов
Первый уровень:
ОРГАНИЧЕСКИЕ Делирий («острый органический психосиндром»)
РАССТРОЙСТВА Деменция («хронический органический психосиндром»)
Корсаковский синдром
Второй уровень:
«ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ» Маниакальное состояние
ПСИХОЗЫ Шизофрения
Психотическая депрессия
Третий уровень:
НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ Депрессивное состояние
РАССТРОЙСТВА
Тревожные расстройства
Тревожное состояние Специфические фобии Агорафобия
Паническое расстройство Посттравматическое стрессовое расстройство
Дезадаптивные формы поведения
Алкоголизм Наркомания
Нервная анорексия или булимия Ожирение
Обсессивно-компульсивное расстройство
Аномальное поведение, связанное с болезнью
Соматизированное расстройство
Стойкое соматоформное болевое расстройство
Ипохондрическое расстройство
Патомимикрическое состояние
Симуляция
Диссоциативные расстройства
Четвертый уровень:
ЛИЧНОСТНЫЕ Параноидное личностное расстройство
РАССТРОЙСТВА Шизоидное личностное расстройство
Диссоциальное личностное расстройство Эмоционально-неустойчивое личностное расстройство Демонстративное личностное расстройство Обсессивное личностное расстройство Зависимое личностное расстройство
При таком подходе «шизофрения» становится наименованием, присваиваемым расстройствам с определенными типичными симптомами, в основе которых нет какой-либо органической патологии и которые не являются чисто маниакальными; именно в этом смысле следует понимать то, что органические заболевания и маниакальные состояния занимают более высокий уровень в иерархии по сравнению с шизофренией. С другой стороны, такие расстройства настроения, как депрессия и тревога, нередко возникают при шизофрении, но не влияют на диагноз, поскольку считается, что в иерархии они находятся «ниже» шизофрении. Таким образом, депрессивное состояние диагностируют только в случаях, когда признаки шизофрении и органической патологии отсутствуют.
К третьему уровню иерархии относят любые возможные симптомы, за исключением тех, которые являются патогномоничными для органических расстройств или дают серьезные основания предполагать психотическое заболевание. Эти симптомы неспецифичны в том смысле, что они могут возникать также при состояниях, относящихся к более высоким уровням иерархии, но если это и происходит, то их присутствие не изменяет диагноз. Они получают статус синдрома только тогда, когда появляются самостоятельно. Вы, вероятно, заметите, что понятие «депрессия» присутствует как на втором, так и на третьем уровне. Дело в том, что тяжелая форма депрессии может сопровождаться психотическими симптомами, тогда как при ее более распространенных формах наблюдаются более простые для понимания симптомы. Это должно еще раз предостеречь вас против абсолютизации различий между «функциональными» психозами и менее тяжелыми формами психического расстройства: не следует забывать — это всего лишь удобная фикция.