ТРАДИЦИОННАЯ СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КАТЕГОРИЙ
Стало традицией дифференцировать категории психических расстройств двумя способами. Первый подход предусматривает их разделение в соответствии с клиническими проявлениями на психозы, неврозы и личностные расстройства. Согласно второму расстройства с учетом этиологии разделяются на «органические» — вторичные по отношению к установленному заболеванию головного мозга — и «функциональные», анатомо-физиоло-гическая основа которых не установлена.
Как к психозам, так и к неврозам может быть применен общепризнанный критерий болезни, а именно — ухудшение состояния здоровья (по сравнению с предположительно существовавшим ранее) и появление и развитие симптомов расстройства. Напротив, при личностных расстройствах изменение не предполагается. Они определяются наличием особенностей (черт) личности, которые остаются относительно стабильными на протяжении всей жизни и заставляют страдать человека и (или) общество.
Разграничение между психозами и неврозами является в значительной мере произвольным; оно основано главным образом на исторически сложившихся представлениях и установившейся практике. К психозам принято относить расстройства, которые традиционно рассматривались как «помешательство», характеризующееся странными умозаключениями и необычными нарушениями восприятия, а также часто сопровождающееся агрессивным и разрушительным поведением, что рано или поздно приводило таких больных к заточению в психиатрические приюты. Долгое время считали, что одни из этих расстройств вторичны по отношению к заболеваниям мозговых структур — поэтому их называли органическими психозами, тогда как другие, как представлялось, возникают при нормальной гистологической картине головного мозга — и потому для них использовался термин «функциональные» психозы.
Однако с помощью современных методов исследования удается обнаружить явные структурные или нейрохимические изменения и при функциональных психозах, так что разграничение между ними и органическими психозами уже не имеет под собой прочного основания.
Термин невроз был впервые применен в 1769 году Уильямом Кулленом для описания расстройств, которые определялись как органические заболевания нервной ткани. Больные с этими расстройствами обращались к врачам, жалуясь на такие нарушения, какие обычно считают признаками соматического заболевания — например, апатия, головокружение, слабость и плохой аппетит. Полагали, что эти пациенты страдают буквально от «слабых нервов», и подобная терминология все еще продолжает существовать — даже несмотря на то, что обычно не удавалось выявить никакого соответствующего органического заболевания нервной ткани, которое лежало бы в основе таких нарушений. В течение XIX столетия врачи и ученые все больше осознавали, что такие соматические жалобы могут иметь в своей основе скорее психические, чем соматические механизмы. По мере развития психоанализа начиная с 1890-х годов и бихевиоризма в 1920-х годах все более углублялось понимание действия психических механизмов, способного привести к возникновению этих симптомов.
К началу XX века психиатры осматривали больных с соматическими симптомами, не имеющими под собой известной органической почвы (диссоциативные расстройства и ипохондрия), а также начали принимать пациентов с исключительно психическими расстройствами, такими как тревожное состояние, невроз навязчивых состояний и невроз страха.
Только в 30-х годах XX века в Соединенном Королевстве начали вводить в состав персонала больниц общего профиля какое-то количество психиатров; открывались отделения «психологической медицины», куда направляли больных с соматическими симптомами, не сопровождающимися соматическим заболеванием, — «невротиков», по терминологии прошлого столетия. Однако большинство психиатров продолжали работать в психиатрических больницах, где их клиническая деятельность была связана главным образом с «психотическими» расстройствами. Таким образом, больные с неврозами попадали в одни больницы, пациенты с психозами — в другие; в большинстве случаев их осматривали и лечили разные группы психиатров. Несмотря на почти полное устранение этих барьеров, разделение между неврозами и психозами продолжает существовать как рудимент.
К середине этого столетия психиатры стали работать в более тесном контакте с коллегами из больниц общего профиля, осматривали больных, направляемых врачами общей практики; к ним начали все чаще обращаться за консультацией люди с дезадап-тивными формами поведения, которые не подпадают под категорию ни неврозов, ни психозов. К этим расстройствам относятся, например, алкоголизм, нервная анорексия, нервная булимия и наркомания; формы поведения с самоповреждением (такие, как самоотравление и членовредительство); определенные формы сексуальных расстройств.
А теперь перейдем к рассмотрению различий между теми категориями, которые мы до сих пор обсуждали.