СОДЕРЖАНИЕ МЫШЛЕНИЯ
Содержание мышления раскрывается прежде всего в речи больного; кроме того, о нем можно судить на основании наблюдений за поведением. В этом плане нередко «действия говорят громче, чем слова». Например, пациент отрицает подозрительность по отношению к другим людям, но при этом, приоткрыв дверь кабинета, выглядывает в коридор, чтобы удостовериться, не подслушивает ли кто-нибудь снаружи.
Чрезмерная озабоченность
Темы, доминирующие в содержании мышления больного, могут раскрываться в его спонтанной речи. Обращайте внимание на любые темы, к которым он многократно обращается во время беседы, и на затруднения, с которыми вы сталкиваетесь, пытаясь увести его от этих тем и возвратиться к обсуждению других аспектов анамнеза и исследования психического состояния. Если не обнаруживается явных признаков чрезмерной озабоченности, спросите:
Что вас больше всего волнует?
или
У вас есть какие-либо мысли, которые вы, кажется, просто не в состоянии выбросить из головы?
Озабоченность — весьма распространенное явление, но обычно она адекватна жизненным обстоятельствам человека. Так, вполне естественно, если больной, которому предстоит серьезная хирургическая операция, будет поглощен мыслями о сопряженном с ней риске, о ее вероятном исходе, об обеспечении благополучия тех, кто находится на его иждивении, и т.д., — даже несмотря на то, что окружающие могут подбадривать его, говоря, чтобы он не думал об этом и положился на них. Однако озабоченность бывает и патологической; в этом случае содержание соответствующих мыслей может иметь значение для постановки диагноза.
Умственная жвачка — это повторяющиеся мысли и темы (обычно имеющие неприятное содержание), которые больной может обдумывать в течение чрезвычайно длительного времени. Данное явление обычно возникает при тревожных и депрессивных расстройствах, когда содержание мыслей от-ражает аффективное состояние: например, бесконечные раздумья пациента могут быть связаны с идеями виновности, низкой самооценкой или с ипохондрией. Подобные мысли необходимо дифференцировать с бредовыми идеями (см. далее), при которых содержание может быть то же, но форма уже иная. Умственная жвачка бывает также при навязчивых состояниях (см. с. 199); в этом случае размышления отражают имеющиеся у больного колебания.
Суицидальные мысли имеют особое значение из-за риска для жизни больного. У пациента, который сказал, что жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать, следует спросить:
У вас когда-нибудь возникали мысли покончить с жизнью?
Вы планировали, что именно вы должны сделать? Вы намеревались довести это до конца?
Возможно, вас поразит то, что большинство больных отвечают на такие вопросы честно, но особенно будьте начеку с теми, кто уклоняется от ответа. Хотя суицидальные мысли наиболее распространены при депрессивном синдроме, они отнюдь не ограничиваются этим расстройством.
Патологическая убежденность
Идеи, разделяемые многими представителями определенной культурной или этнической группы, могут казаться странными тем, кто не принадлежит к данной общности; наиболее характерный пример — особые религиозные убеждения и практики. У отдельных людей также могут быть идеи, которые кажутся окружающим чересчур своеобразными, неприемлемыми или эксцентричными, но они не обязательно являются симптомами психического заболевания.
Сверхценные идеи — это очень стойкие, овладевающие субъектом убеждения по вопросам, которым этот человек придает особое значение. Это не бредовые идеи, поскольку они лишены такого качества, как непоколебимость убежденности. Например, у женщины, страдающей нервной анорек-сией, может появиться типичная убежденность в том, что она «жирная», хотя ей известно о значительном дефиците массы тела, и если бы речь шла о других людях с таким же весом, то она сочла бы подобную худобу опасной для здоровья. Сверхценные идеи не обязательно свидетельствуют о наличии психического заболевания.
Бредовые идеи — это ложные суждения и умозаключения, которые отличаются непоколебимой твердостью, не разделяются другими людьми, принадлежащими к той же культурной или социальной группе и обладающими примерно таким же уровнем интеллекта, и стойко удерживаются, несмотря на все доказательства противоположного. Например, больной настаивает на том, что среди кустов и деревьев больничного парка скрываются злоумышленники, вступившие в заговор с целью убить его. Врач вместе с ним обходит весь парк, внимательно осматривая все укромные места. Когда они в конце концов возвращаются в палату, врач констатирует, что на всей территории никого не было.
«Конечно, нет, — говорит больной. — Они же знали, что мы собираемся искать их, и ушли. Но я знаю, что теперь они снова вернулись».
Первичный бред не является производным других болезненных процессов, например патологического настроения или галлюцинаций. Однако он может быть спровоцирован не имеющими отношения к болезни явлениями или процессами. Например, больной, увидев в небе три облака (нормальное восприятие), истолковывает эту картину как личное послание ему от Бога—знамение, означающее, что он является членом Святой Троицы. Первичный бред обычно указывает на шизофрению при условии, что возникает у больного только на фоне ясного сознания. Существует несколько видов первичного бреда, но особенно важным является бредовое восприятие, пример которого был приведен выше. Здесь восприятие нормальное, но ему придается бредовое значение.
Вторичный бред является производным некоторых других патологических процессов. Например, больной ошибочно убежден в том, что его преследуют соседи. Такая убежденность может быть вторичной по отношению к состоянию патологически измененного настроения, например депрессии (он верит, что виновен и заслуживает наказания, считая преследование формой возмездия), или же по отношению к голосам (которые, по его мнению, принадлежат соседям), говорящим: «Убейте его!». Вторичный бред возникает при многих, достаточно разнообразных расстройствах, но его содержание может быть характерным для определенного диагноза. Так, бредовые идеи о наличии заболевания (или, например, убежденность больного в том, что он умирает) обычно связаны с депрессивным настроением, тогда как идеи величия чаще встречаются при маниакальном состоянии.
Предполагаемое наличие бредовых идей обычно становится очевидным во время сбора анамнестических сведений. Например, больной с бредом преследования может рассказать вам о том, каким образом окружающие действуют против него, как он пытался прекратить это, подавая жалобы в полицию либо обращаясь за консультацией к адвокату; иногда такой пациент проявляет подозрительность во время беседы.
Не задавайте шаблонно, всем подряд вопросы о бредовых идеях—делайте это только в случаях, когда другие сведения из анамнеза или особенности психического состояния указывают на их возможное существование. Тогда спросите:
Считаете ли вы, что другие люди пытаются причинить вам вред?
Вы когда-либо испытывали чувство вины или корили себя за что-то?
Считаете ли вы, что ваше тело каким-то образом изменилось?
Считаете ли вы, что являетесь избранным или обладаете особой властью?
В случаях, когда больной отвечает на какой-либо из этих вопросов утвердительно, его необходимо расспросить подробнее, чтобы выяснить, удовлетворяют ли подобные идеи (если они присутствуют) критериям диагностики бредовых идей. Есть ли какие-то доказательства, подтверждающие мнение больного? Разделяются ли его взгляды другими людьми, поощряют ли окружающие его убеждения? Возможно ли каким-то образом поколебать его уверенность в правильности сделанных им умозаключений?
Бредовые идеи присутствуют при различных психических заболеваниях — практически при всех тех формах, которые принято определять как психозы (см. с.46). Персекуторный и ипохондрический бред возникает при многих расстройствах и мало помогает установлению диагноза. Другие бредовые идеи с большей определенностью подтверждают диагноз (см. выше); их описание можно найти во второй части труда или в глоссарии.