ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Личность человека характеризуется устойчивыми моделями поведения, проявляющимися при широком спектре разнообразных ситуаций. Типичные способы реагирования называются характерными чертами, а совокупность индивидуальных характерных черт составляет тип личности. Так, любые совокупности психически здоровых людей можно описывать с точки зрения «экстравертиро-ванности — интровертированности», «устойчивости — невротичности» или других параметров личности, применяя многомерный анализ информации, полученной с использованием стандартизованных опросников. В этой работее не будут приводиться подробные сведения о нормальной личности: данный вопрос освещается в соответствующих учебных пособиях и руководствах.
Мы будем рассматривать те стороны личности, которые представляют особый интерес для врачей: либо потому, что они повышают восприимчивость индивида к определенному заболеванию, либо потому, что они помогают нам понять, как индивид может вести себя, когда он болен.
К личностным расстройствам относятся характерные качества индивидов, причиняющие страдания им самим или другим людям в обществе; они описаны в Международной классификации болезней как
глубоко укоренившиеся стереотипы дезадаптив-ного поведения, которые обычно распознаются к подростковому периоду или на более раннем этапе и удерживаются у взрослого человека в продолжение большей части его жизни, хотя в среднем или пожилом возрасте часто становятся менее явно выраженными.
С самого начала необходимо подчеркнуть два момента. Во-первых, личностное расстройство — не заболевание, и поэтому такие понятия, как «лечение» и «выздоровление» здесь просто неуместны. Иногда удается до некоторой степени изменить, модифицировать привычные формы поведения, хотя это, как правило, требует огромных затрат времени и сил, к тому же далеко не всегда подобные попытки вообще дают удовлетворительный результат. Во-вторых, по самой своей природе личностные расстройства являются количественными, а не категориальными нозологическими формами. Другими словами, между нормой и каким-либо из описанных далее «расстройств» может существовать бесконечное множество переходных состояний. Разграничение наличия и отсутствия личностного расстройства носит условный характер: соответствующие характерные черты проявляются у индивидов в большей или меньшей степени; кроме того, в конкретном случае могут наблюдаться отдельные характерные черты из числа описанных в каждой рубрике при отсутствии остальных признаков.
Обладание некоторыми из характерных черт может быть вполне адаптивным: например, индивиды с нерезко выраженной обсессивностью становятся хорошими врачами, бухгалтерами или юристами; человек с умеренно выраженными демонстративными чертами обычно оказывается хорошим оратором, он может быть душой компании, с ним не соскучишься; многие люди с шизоидными чертами хорошо работают с компьютером, а зависимые личности успешно справляются с поддерживающей ролью в общественных организациях. Люди с циклотимией способны проявлять высокую творческую продуктивность в периоды подъема настроения.
Лучше взять себе за правило описывать те характерные черты, о которых наиболее подробно и убедительно сообщает ваш конкретный пациент, а не подгонять индивидуальные особенности личности больного под одно из нижеприведенных описаний.
Параноидное личностное расстройство (F60.0)
(известное также как сенситивное личностное расстройство)
ОПИСАНИЕ
Чрезмерная чувствительность к унижениям и категорическим отказам; тенденция неверно истолковывать действия других людей (имеющие нейтральный или дружественный характер) как враждебные и унижающие; обостренное осознание своих личных прав и агрессивная готовность упорно отстаивать их. Может наблюдаться склонность к ревности или к гипертрофированному представлению о собственной значимости. Такие люди очень часто (в большинстве случаев без достаточных оснований) чувствуют себя униженными и обманутыми; некоторые из них чрезмерно самонадеянны. Они недоброжелательны, завистливы и злопамятны.
этиология
Неизвестна. У родственников первой степени родства больных параноидными психозами отмечается высокая частота этого расстройства.
МЕДИЦИНСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
На фоне депрессии у людей с выраженными сенситивными чертами особенно часто развиваются идеи отношения; иногда в процессе лечения антидепрессантами они переходят в явные симптомы персекуторного содержания.
В стационарных отделениях общего профиля такие больные склонны искаженно интерпретировать советы врача; нередко они враждебно и критически относятся к лечению, назначенному им или их родственникам.
Шизоидное личностное расстройство (F60.1)
ОПИСАНИЕ
Стремление избегать социальных и межличностных контактов в сочетании с эмоциональной холодностью и тенденцией предпочитать фантазии и самоанализ другим занятиям. У больного мало друзей вне узкого круга его семьи; он часто безразличен к похвале или критике со стороны других людей. Предпочитает индивидуальные виды деятельности — например, работу с компьютером, выполнение математических вычислений. Такой человек проявляет склонность к отчужденности и холодности; тесные личные взаимоотношения почти не приносят ему радости; тяга к сексуальным переживаниям отсутствует. Он редко испытывает сильные эмоции, такие как гнев или восторг.
этиология
Не установлена; вероятно, имеется генетическая связь с шизофренией. Отмечается повышенная частота случаев шизоидных личностных расстройств у родственников первой степени родства больных шизофренией.
МЕДИЦИНСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
При наличии шизоидного личностного расстройства несколько повышен риск развития приступа шизофрении, и если заболевание возникнет, то прогноз будет хуже, чем при отсутствии такого расстройства. Однако необходимо подчеркнуть, что лишь у малой части людей с данным расстройством развивается шизофрения; известно также, что у многих страдающих шизофренией до заболевания личность была нормальной.
Диссоциальное
личностное расстройство (F60.2)
(первоначально использовались термины «психопатическое личностное расстройство» или «антисоциальное личностное расстройство»)
ОПИСАНИЕ
Наблюдающаяся в течение всей жизни склонность игнорировать социальные обязательства, а также отсутствие по-настоящему глубоких чувств к другим людям, что может проявляться либо импульсивным насилием, либо черствым безразличием. Больной может быть патологически агрессивным; часто отмечается также тенденция к эмоциональной холодности и безответственности. Люди с диссоциальным личностным расстройством плохо переносят фрустрацию и склонны к импульсивным действиям. Они также предпочитают перекладывать вину на других или выдвигать благовидные рационалистические объяснения, пытаясь оправдать свое поведение, приводящее к конфликту с обществом.
Оценка личности вытекает из анамнеза жизни, данные которого должны подтверждать наличие по меньшей мере четырех из перечисленных ниже признаков:
1. Неспособность поддерживать устойчивые взаимоотношения с другими людьми. Это легче всего определить по записям в трудовой книжке, свидетельствующим о частой перемене места работы и нестабильной ситуации в отношении занятости (например, отмечаются значительные периоды, когда человек нигде не работал, хотя устроиться на работу в то время было нетрудно; зафиксированы повторяющиеся прогулы или уходы с работы без уважительной причины). Характерна также неспособность поддерживать моногамные сексуальные отношения в течение длительного периода времени.
2. Неспособность вести себя в соответствии с социальными нормами, на что указывают сделанные пациентом признания в правонарушениях, которые не расследовались; многократные случаи невыполнения финансовых обязательств в определенный срок либо судебный анамнез, где зафиксированы случаи краж, повреждения чужой собственности, словесного оскорбления или угрозы физического насилия и др.
3. Низкая толерантность к фрустрации с раздражительностью и агрессивностью, проявляющаяся в драках, насилии, в том числе в побоях, наносимых жене, и в жестоком обращении с ребенком.
4. Черствое безразличие к чувствам других людей и выраженная склонность обвинять других, оправдывая собственное поведение, приводящее к конфликту с обществом. Отсутствие чувства раскаяния и угрызений совести.
5. Неспособность планировать свою жизнь и свои действия; склонность к импульсивному поведению: путешествия без определенной цели; отсутствие постоянного места жительства в течение длительных периодов времени.
6. Отсутствие стремления к правдивости: человек очень часто лжет даже без особой необходимости; знакомясь, называет себя вымышленными именами; «водит за нос» других людей.
7. Пренебрежительное отношение к своей собственной безопасности или к безопасности других людей: например, управление транспортным средством в состоянии алкогольного опьянения или при отсутствии прав; многократные случаи езды с превышением скорости.
8. Пренебрежение своими обязанностями по отношению к детям: будучи родителем или опекуном, человек не заботится о своих подопечных, легкомысленно расходуя предназначенные для них средства.
этиология
Очевидно, в связи с колоссальным социальным значением данного феномена была проделана очень большая работа по изучению этиологии того, что в свое время называли «социопатическим личностным расстройством». В его развитии, несомненно, играют важную роль как генетические, так и средо-вые факторы. Конкордантность по преступности у монозиготных близнецов намного выше, чем у ди-зиготных. Изучение приемных детей показывает, что у детей, биологические родители которых совершали уголовные преступления, гораздо чаще наблюдается социопатическое личностное расстройство, чем у тех, чьи биологические родители не были преступниками.
Как продемонстрировало исследование, проведенное в Дании, среди усыновленных детей, чьи биологические родители не были известны полиции, не отмечалось повышенной частоты совершения противоправных деяний даже в тех случаях, когда их приемный отец оказывался преступником. Однако поскольку коэффициент конкордантности по преступности у монозиготных близнецов составляет только 50%, очевидно, что средовые факторы также должны иметь определенное значение.
При исследованиях, направленных на поиск корней антисоциального поведения, неоднократно выявлялись факты, свидетельствующие о криминальном и отклоняющемся от социальных норм поведении родителей (например, сведения об охваченных бесконечными конфликтами и разрушенных семьях, об отсутствии заботы, надзора и воспитания в раннем возрасте). Много раз подтверждалось, что родители недостаточно или неадекватно применяли дисциплинирующие методы воспитания: так, матери осуществляли слабый контроль над своими (делинквентными) детьми и не добивались послушания, тогда как отцы либо проявляли чрезмерную мягкость, либо были слишком суровыми и требовательными.