ПРИМЕР ОПИСАНИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Давайте сейчас возвратимся к миссис Вудс (с которой мы последний раз встречались в гл. 3) и для примера опишем этиологические факторы имеющегося у нее расстройства.
По-видимому, миссис Вудс предрасположена к развитию депрессивного заболевания, поскольку, как известно из семейного анамнеза, у ее матери было депрессивное расстройство, а она сама перенесла тяжелую утрату в детстве (смерть отца, когда ей было восемь лет). Имеются заметные обсессивные черты личности (всегда стремилась к совершенству, многократно проверяла свои действия, чрезмерно гордилась своим домом). По-видимому, испытывала трудности адаптации к переменам или утрате (например, когда ее дочь уехала в другой город, поступив в университет). У нее были близкие и сверхзависимые отношения с матерью (которой она звонила ежедневно на протяжении всей жизни — с тех пор как стала жить отдельно), однако миссис Вудс никогда не могла ей угодить, и это сделало ее особенно чувствительной к утрате матери. Настоящее заболевание было спровоцировано выявлением у матери шесть месяцев назад терминального заболевания, закончившегося смертью три недели назад. Миссис Вудс не могла проявить гнев и горе, ухаживая за матерью во время болезни, или выразить амбивалентные чувства после тяжелой утраты; это привело к процессу интроекции (появление болевых ощущений в грудной клетке) и к последующей идеализации матери.
Обратите внимание на то, что указанные факторы действуют в комплексе, и каждый из них, взятый в отрыве от других, не имеет самостоятельного значения. Хотя миссис Вудс обладала прямо-таки безукоризненным характером и всегда была хорошей, верной своему долгу дочерью, переживания раннего периода жизни (связанные с тяжелой утратой — смертью отца) усилили ее уязвимость вообще к воздействию утраты, а определенные особенности взаимоотношений с матерью сделали особенно чувствительной к ее потере.
Обратите также внимание, что хотя пациентка описывает как обсессивные черты характера, так и признаки зависимой личности, все это не дает достаточных оснований для постановки диагноза личностного расстройства того или другого типа. Однако она плохо приспосабливается к переменам из-за обсессивных черт характера, а зависимое положение в отношениях с матерью делает ее особенно чувствительной к утрате. Таким образом, ружье заряжено — и ждет, чтобы выстрелить. Осталось только, чтобы смертельное заболевание матери спустило курок.
Неспособность больной сознательно принять отрицательные аспекты своих амбивалентных чувств по отношению к матери ведет к отрицанию таких чувств.
Этот пример показывает еще одну особенность в этиологии психического заболевания: взаимодействие врожденного и приобретенного. Предрасположенность миссис Вудс к депрессивному расстройству до некоторой степени может быть детерминирована генетически (что подтверждается данными семейного анамнеза), однако социальные и психологические факторы также сыграли свою роль.
Методы исследования
До сих пор в предыдущих главах мы видели, что данные, получаемые в процессе сбора анамнеза и исследования психического состояния, используются для формулирования гипотез в отношении дифференциального диагноза и этиологии. Следующим логическим шагом должна стать проверка этих гипотез путем планирования и проведения исследований, которые предоставят дополнительную информацию — либо подтверждающую, либо опровергающую наши первоначальные предположения.
Цели исследований можно вкратце изложить следующим образом:
1. Подтвердить диагноз, которому следует отдать предпочтение (если это возможно), и исключить другие версии.
2. Подтвердить предполагаемые этиологические факторы, если это возможно, или — в случае если картина неясна — получить дополнительные данные, которые приведут к новым гипотезам в отношении этиологии.
3. Оценить изменения, например для того, чтобы проконтролировать динамику болезненного процесса в ответ на проводимое лечение.
4. Оценить вероятную реакцию на лечение.
Очевидно, что объем и состав исследований определяют для каждого больного в соответствии с его индивидуальными нуждами. «Рутинных» исследований не бывает. В этой главе мы рассмотрим, как планировать исследования, и в дальнейшем опишем несколько методов, о которых должен быть осведомлен каждый врач-стажер. Исследования, которые особенно целесообразно проводить при определенных заболеваниях, описываются во второй части работы.
Во многих отраслях медицины (в соответствии с традиционными представлениями) принято понимать исследования как источник данных, получаемых посредством проведения лабораторных анализов, рентгенографии и других подобных процедур; однако в психиатрии этот термин трактуется более широко: мы включаем сюда также дополнительные источники информации, к которым нередко приходится обращаться после первого сбора анамнестических сведений и исследования психического состояния. Сюда могут быть отнесены, например, беседы с другими информаторами, изучение историй болезни предыдущих поступлений, данные стационарного наблюдения о настроении, формуле сна, график изменения массы тела или оценка домашних условий.
С большинством методов исследования соматического состояния, которые могут понадобиться, вы уже знакомы, хотя некоторые из вышеупомянутых процедур исследования почти наверняка окажутся новыми для вас. Однако описываемые далее методы требуют более подробных пояснений.







Материалы

Яндекс.Метрика