ВНЕШНИЙ ВИД И ПОВЕДЕНИЕ
Общее описание
Исследование психического состояния следует начинать с краткого описания внешнего вида больного, стремясь дать настолько точное представление, чтобы любой, кто ознакомится с этой характеристикой, смог бы узнать вашего пациента (никогда не встречавшегося ему ранее) даже в многолюдном помещении. Описывайте телосложение, одежду, прическу, макияж, обратите внимание на опрятность; оцените также, соответствует ли все это возрасту, полу, культурной группе и социальному классу, к которым принадлежит пациент.
Признаки запущенности (неопрятный вид, щетинистая борода, запах давно немытого тела, грязный костюм или слишком широкая, просторная одежда, что может быть связано с потерей массы тела) наблюдаются при многих психических заболеваниях, особенно при депрессивных расстройствах, деменции и шизофрении, но могут быть обусловлены и нищетой.
Всегда отмечайте любые признаки расстройства уровня сознания. Находится ли больной полностью в бодрствующем состоянии и ясном сознании, нормально реагирует на раздражители — или же он вялый, имеет сонный вид, никак не может полностью проснуться? Если исключить нормальную усталость, то состояние нарушенного сознания дает серьезные основания предполагать органическое мозговое расстройство, в особенности делирий, но невнимательность часто наблюдается также при аффективных расстройствах. Исследования ориентировки могут помочь дифференцировать эти состояния.
Реакция на врача, ведущего беседу
Дальше необходимо описать поведение больного по отношению к врачу. Дружелюбно ли он держится, проявляет ли готовность участвовать в совместной работе? Предъявляет ли постоянно жалобы? Настроен ли он подозрительно или критически? В случаях, когда больной отказывается сотрудничать, студенты часто либо склонны предполагать, что это они сами виноваты, либо, наоборот, считают, что им попался «трудный» больной. Между тем подобная некооперативность представляет собой важную характеристику психического состояния больного, в определенной степени указывающую на его отношение к другим людям в настоящее время. Затем необходимо выяснить, обусловлено ли такое поведение больного реакцией на незнакомую обстановку и на переживаемый им стресс, или же оно является симптомом заболевания либо указывает на личностные проблемы.
Двигательная активность
При оценке двигательной активности (иногда в том же смысле употребляется термин «психомоторная активность») следует обращать внимание на выражение лица, позу, походку пациента. В частности, необходимо отмечать быстроту движений, их количество, наличие патологических движений. Имеются ли признаки повторяющихся, явно нецеленаправленных либо непроизвольных движений?
Бывает слишком мало движений. Отличайте акинезию (*с.287), при которой отмечается бедность произвольных движений, особенно сильно затрагивающая мимику, от заторможенности (*с.289), при которой все движения замедлены. Абулия (*с.287) — состояние безволия, при котором у больного отсутствуют спонтанные побуждения; при ступоре (*с.291) пациент совершенно обездвижен, хотя сознание при этом полностью сохранено.
Может быть слишком много движений. Проводите различие между вообще повышенным уровнем двигательной деятельности, обозначаемым термином гиперактивность (*с.288), и болезненным, «стереотипным» беспокойством, ведущим к ажитации (*с.287). Акатизия (*с.287) — это состояние беспокойства и гиперактивности, вызываемое побочным действием нейролептических препаратов. Отмечая у пациента повышенную двигательную активность, всякий раз задавайтесь вопросом: не связано ли это явление с расторможенностью (см. с. 179)?
У пациента могут быть непроизвольные движения. Некоторые из них представляют особый интерес для психиатра. Вы, вероятно, уже знакомы с тиками (*с.291) и наблюдали хореические движения в неврологических отделениях. Движения, характерные для острой дистонии (*с.290, — это болезненные спазмы, а поздняя дискинезия (*с.290) проявляется широким разнообразием повторяющихся и мучительных движений; оба состояния возникают как побочный эффект при приеме нейролептиков.