Органические и функциональные психозы
Расстройства, которые в настоящее время называют «органическими», правильнее было бы понимать как такие расстройства, об этиологии которых мы имеем ясное представление, причем нам известно, что в их основе лежит соматическое заболевание. Сюда относятся состояния, при которых происходит патологическое изменение структуры головного мозга, такие как болезнь Альцгеймера, или психозы, вторичные по отношению к сосудистым заболеваниям головного мозга, а также состояния, при которых признаки органического поражения головного мозга отсутствуют, — например, делирий, связанный с брюшным тифом, пневмококковой пневмонией либо алкогольным синдромом отмены («белая горячка»). Можно было бы утверждать, что расстройства, включенные в последнюю группу, являются в некотором смысле «функциональными», и что по мере прогресса знаний в области нейрохимии мы можем надеяться лучше понять многие — если не все — из тех психозов, которые сейчас обозначаются как «функциональные», например шизофрению и маниакально-депрессивный психоз.
На данном этапе очевидные преимущества дает проведение различия между теми состояниями, причиной которых является либо грубая органическая патология головного мозга, либо какое-нибудь соматическое заболевание, и теми, которые возникают в результате нарушенного функционирования самого головного мозга.
Невроз и психоз
Популярное некогда мнение, будто бы психозы отличаются от неврозов тем, что они «более тяжелые», неубедительно, поскольку многие больные неврозами тоже страдают хроническими, серьезно инвалидизирующими заболеваниями. Хотя утверждают, что больные психозами находятся в меньшем контакте с реальностью (или демонстрируют «дефекты в исследовании реальности») и в меньшей степени осознают свое заболевание, следует помнить (о чем уже говорилось в предыдущей главе), что осознание своего психического заболевания никогда не бывает полным и в то же время никогда не отсутствует абсолютно. Больные психозами лишь в редких случаях совершенно некритически воспринимают свое психическое состояние, а у больных неврозами его оценка никогда не бывает вполне объективной. Речь может идти лишь о том, в какой степени присутствует данное качество, поэтому на основании осознания своего психического состояния нельзя проводить различие между двумя категориями заболеваний.
Единственный критерий, позволяющий надежно разграничить эти группы расстройств, включает использование условного операционального определения. Психотические заболевания характеризуются наличием «психотических симптомов», особенно бредовых идей и галлюцинаций. Эти явления возникают только при психозах, тогда как «невротические симптомы» наблюдаются как при неврозах, так и при психозах. Таким образом, если бредовые идеи или галлюцинации обнаруживаются при данном психическом заболевании, то это — в соответствии с определением — психоз; если их нет — невроз. Почему вообще целесообразно проводить такое разграничение? Основной аргумент заключается в том, что у больных с психотическими симптомами чаще присутствуют выраженные нейрохимические нарушения, а следовательно, более вероятна позитивная реакция на биологические методы лечения, например психофармакологическую и электросудорожную терапию (ЭСТ). Среди них также более распространены серьезные нарушения поведения, требующие стационарного лечения.
Однако термин «невроз» применяется к такому виду заболевания, которое может появляться и исчезать, тогда как определение «невротический» относится к устойчивым характерным чертам человека. Существует много индивидов, у которых бывают эпизоды как бы «невротического» заболевания, например депрессии, однако при этом они не считаются особенно «невротичными» людьми. Собственно говоря, следовало бы избегать термина «невроз», но, вероятно, он будет упорно продолжать существовать — хотя бы потому, что его удобно использовать в качестве синонима слова «непсихотический». Тем не менее далее в этой работе мы не будем его употреблять.
Итак, непсихотические заболевания образуют большую (как бы остаточную) категорию расстройств, не обладающих описанными выше признаками. В рамках этой категории расстройства настроения — те, которые имеют отношение к депрессии и тревоге, — в наибольшей степени напоминают соматические синдромы, такие как мигрень, но есть также другие формы дезадаптивного поведения, например алкоголизм или самоотравление, и формы аномального поведения, связанного с болезнью, о которых врач должен иметь соответствующее представление. Все они будут описаны в последующих главах.