ФУНКЦИИ ИНТЕЛЛЕКТА
Интеллектуальные функции необходимо исследовать у большинства больных, находящихся в психиатрическом отделении, в особенности во всех случаях, когда есть основания предполагать органический психосиндром. Чтобы результаты описываемых ниже исследований представляли определенную ценность, все тесты должны выполняться надлежащим образом. Прежде всего следует объяснить пациенту, что именно вы намереваетесь делать и с какой целью:
Сейчас я собираюсь задать вам несколько других вопросов, чтобы выяснить, как вы ориентируетесь в настоящей ситуации. Важно, чтобы вы старались выполнить все задания как можно лучше, даже если они покажутся вам чересчур легкими или слишком трудными.
Регистрируйте и правильные, и неправильные ответы. Также обращайте внимание на отношение больного к выполнению тестов. Действительно ли он старается? Возможно, он не способен сотрудничать, потому что слишком встревожен или подавлен? Теряет ли он терпение? Отказывается ли выполнять задания, например, мотивируя это тем, что они слишком тривиальны? При интерпретации результатов не забывайте, что на них в определенной степени влияют как умственные способности, так и культурный и образовательный уровень, а следовательно, необходимо принимать во внимание полученную при сборе анамнеза информацию об образовании и профессиональном маршруте, чтобы оценить истинное значение показателей пациента и причины его неудач.
Ориентировка
Сначала необходимо проверить ориентировку во времени и месте. Спросите:
Какой сегодня день недели?
Не глядя на часы, скажите, который час?
Вы можете сказать мне, какое сегодня число,
назвать месяц и год?
Где мы сейчас находимся?
Если полученные ответы неверны, задайте более детализированные вопросы:
В каком городе мы находимся? Как называется учреждение, где мы с вами сейчас беседуем?
Как вы сюда добрались от своего дома? Как вас зовут? Кто я?
Если больной не может ответить ни на один из этих вопросов, спросите:
Сейчас день или ночь?
Сейчас ближе к девяти утра или к полудню? Вы можете сказать — сегодня понедельник или вторник?
Сейчас начало или конец месяца?
Любой пациент должен быть способен правильно ответить на вопросы, касающиеся идентификации его личности; кроме того, он должен сознавать, что находится в больнице, иметь адекватное представление о дне недели и времени суток (с точноетью примерно до одного часа). Ответы больного записывайте дословно, приводя также (в скобках) правильные ответы.
Фиксируйте данные любых других наблюдений, свидетельствующие о нарушении ориентировки. Например, имеет отношение к делу информация о том, что пациент через несколько дней после поступления в больницу все еще с большим трудом находит дорогу в свою палату, в столовую, в процедурный кабинет или же по ошибке пытается занять чужую койку.
Дезориентировка — главный признак помрачения сознания, характерного для делирия. Эти явления могут, кроме того, сопровождаться ослаблением осознания окружающей обстановки и снижением способности быстро схватывать суть происходящих событий; при этом внимание обычно также нарушено. Больные в делириозном состоянии нередко не имеют представления о времени суток, не знают, где они находятся и какие функции выполняют окружающие их люди. Однако возможны и другие причины неправильных ответов на вопросы, касающиеся ориентировки: они могут быть обусловлены, например, плохой памятью (при де-менции) или суженным кругом интересов при депрессивных расстройствах.
Внимание и концентрация
Недостаточность внимания и концентрации обычно четко проявляется во время сбора анамнеза. Иногда бывает трудно привлечь внимание больного или же оно оказывается очень неустойчивым: его отвлекают такие обстоятельства и объекты окружающей обстановки, какие во время врачебной консультации принято игнорировать (пение птиц в саду за окном, книга, лежащая на столе, и т.п.), либо внимание быстро переключается с одного предмета на другой. В качестве отвлекающего фактора могут выступать специфические переживания больного (например, в случае, когда он прислушивается к голосам), которых интервьюер не может воспринимать. В основу специальных тестов на внимание положено использование способности человека воспроизводить последовательность хорошо знакомого (а значит, не требующего усвоения новой информации) материала.
Предоставьте больному столько времени, сколько ему потребуется для выполнения каждого теста, но при этом незаметно фиксируйте затраченное им время и зарегистрируйте показатель. Задания обычно формулируют так:
Назовите мне дни недели в обратном порядке, начиная с субботы.
Назовите мне месяцы года в обратном порядке, начиная с декабря.
Как всегда, дословно записывайте ответы больного, отмечая продолжительность выполнения каждого теста. При отсутствии у испытуемого нарушений внимания он, как правило, быстро и без ошибок выполняет эти задания:
Из ста вычитайте последовательно по семь и говорите результат.
Если больной не понимает задание в такой форме — спросите:
Сколько будет, если от ста отнять семь? Л от девяноста трех отнять семь?
Задавайте вопросы подобным образом до тех пор, пока он не поймет, что от него требуется. Если же ему и после этой подсказки не удастся уловить суть задания (или если он скажет, что это слишком сложно), попросите его вычитать по три от двадцати.
Это задание отличается от предыдущих тем, что его выполнение в большей степени зависит от уровня образования и интеллектуальных способностей, а следовательно, результаты необходимо интерпретировать в свете данных анамнеза об образовании и трудовой деятельности. Расстройства внимания наблюдаются часто, они могут возникать почти при любом психическом расстройстве, особенно при органических заболеваниях и аффективных расстройствах.
(Больные, у которых по данным этих исследований есть явные признаки нарушенного внимания, обычно не в состоянии выполнить последующие тесты на проверку памяти, которые в этом случае уже не смогут предоставить какой-либо дополнительной информации, и потому проводить их не нужно.)