БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ: ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Хотя с незапамятных времен известно, что химические вещества могут вызывать изменения в сфере восприятия, когнитивных функций и в аффективной сфере, а также в значительной степени влиять на поведение человека, только в течение последних сорока лет использование лекарственных препаратов стало общепринятым в лечении психических расстройств. Применяемые в лечебных целях лекарственные средства относятся к двум основным категориям:
1. Препараты, непосредственно действующие главным образом на центральную нервную систему (ЦНС).
2. Препараты, которые оказывают на ЦНС опосредствованное действие через влияние на другие системы организма.
В последней группе мы находим средства, которые первично действуют на сердечно-сосудистую, дыхательную, пищеварительную или эндокринную систему и таким образом могут корректировать гипоксические или метаболические нарушения в головном мозге (типичный пример — благотворное действие диуретиков при состоянии спутанности, вызванном интоксикацией вследствие сердечной недостаточности).
Однако мы ограничимся рассмотрением лекарственных средств, действующих преимущественно на центральную нервную систему. Дисциплина, изучающая такие средства, называется нейрофармакологией; ее разделом является психофармакология, в центре внимания которой находится действие лекарственных препаратов на поведение человека.
Существует два класса лекарственных средств — избирательного и неизбирательного действия. Препараты неизбирательного действия оказывают влияние на все нейроны головного и спинного мозга, либо снижая их возбудимость («депрессанты ЦНС»), либо повышая ее («стимуляторы ЦНС»). Препараты избирательного действия влияют только на определенные группы нейронов или на определенные функции нервной системы.
Очевидно, что нейрофармакологические вещества должны обладать способностью преодолевать гематоэнцефалический барьер. Важным следствием этого является их свойство проникать и через другие липидные мембраны, например через плаценту: все лекарственные препараты центрального действия имеют доступ к плоду. Поэтому общее правило состоит в том, что следует избегать их назначения в первом триместре беременности и лишь с большой осторожностью применять на более поздних ее сроках (см. с.252-253).
В этой главе мы сосредоточимся на обсуждении лекарственных препаратов центрального действия, играющих важную роль в лечении психических расстройств.
Барбитураты
Барбитураты оказывают общее (неизбирательное) угнетающее действие на ЦНС. В первой половине этого столетия они занимали ведущую позицию среди используемых в терапевтических целях психоактивных веществ, однако за последние двадцать лет их применение стало очень ограниченным. В малых дозах эти препараты в некоторой степени обладают психостимулирующим действием и вызывают эйфорию. Однако в более высоких дозах они оказывают седативное действие, а при передозировке в конце концов приводят к коме.
Классификация психофармакологических веществ
I. Вещества неизбирательного действия
А. Депрессанты ЦНС общего действия
1. Средства для ингаляционного наркоза (закись азота, эфир, галофен)
2. Алифатические спирты (этиловый спирт)
3. Барбитураты
Б. Стимуляторы ЦНС общего действия
1. Конвульсанты (стрихнин, пикротоксин)
2. Ксантины (кофеин)
II. Лекарственные препараты избирательного действия
1. Противосудорожные средства (фенитоин, карбамазепин)
2. Мышечные релаксанты центрального действия (мефенезин)
3. Гипотензивные препараты центрального действия (клонидин)
4. Наркотические анальгетики (опиаты)
5. Обезболивающие жаропонижающие средства (аспирин)
6. Антипаркинсонические лекарственные препараты (L-ДОФА, антихолинергические препараты центрального действия)
7. Психофармакологические («психотропные») лекарственные препараты
а. Нейролептики (хлорпромазин, галоперидол)
б. Анксиолитики (бензодиазепины)
в. Антидепрессанты (имипрамин, фенелзин)
г. Психостимуляторы (амфетамин, кокаин)
д. Галлюциногены (LSD, псилоцибин)
е. Другие лекарственные препараты (литий, триптофан)
Ко всем барбитуратам быстро развивается толерантность. Это означает, что при многократном и длительном приеме лекарственного препарата одна и та же его доза постепенно становится все менее и менее эффективной (либо для достижения того же эффекта требуется повышенная доза). Толерантность частично связана с фармакокинетикой (толерантность, обусловленная распределением лекарственного вещества: метаболическое выведение барбитуратов становится более эффективным вследствие индукции микросомальных ферментов печени), частично — с фармакодинамикой (адаптация нервной ткани к наличию лекарственного вещества). Очень важно следить затем, чтобы по мере развития толерантности к снотворному действию лекарственного вещества это не сопровождалось увеличением количества препарата вплоть до летальных доз.
У больных, принимающих такие лекарственные вещества, может формироваться как психологическая, так и физическая зависимость; в этом случае отмена препарата сопровождается повышенной возбудимостью головного мозга, приводящей к развитию судорог. Поэтому при лечении бессонницы и тревоги барбитуратов следует избегать; лучше предпочесть более безопасные бензодиазепины (см. далее). Наркоманы часто злоупотребляют барбитуратами — особенно в сочетании с амфетаминами, поскольку барбитураты могут уменьшать вызываемое амфетаминами неприятное возбуждение, усиливая в то же время эйфорию. Фенобарбитал по-прежнему используется в лечебных целях как эффективное противосудорожное средство при генерализованных эпилептических припадках, а жирорастворимые барбитураты (например, тиопентал-натрий) употребляются для внутривенного наркоза. В психиатрии барбитураты, главным образом бар-бамил, все еще находят некоторое ограниченное применение:
1. Для отреагирования (вызывание состояния помраченного сознания — обнубиляции, — при котором квалифицированный врач может выяснить у больного подавляемые психологически значимые сведения).
2. Для стимуляции при ЭЭГ (малая доза барбитуратов повышает амплитуду высокочастотных волн и может провоцировать появление признаков судорожной готовности моторных зон головного мозга).
Противосудорожные средства
Эпилепсия является распространенным расстройством с психиатрическими осложнениями; поэтому больных, страдающих эпилепсией, часто направляют к психиатру, который должен хорошо знать принципы организации фармакологического лечения эпилепсии, быть осведомленным о побочных эффектах соответствующих лекарственных препаратов, а также о возможном взаимодействии между противоэпилептическими и другими психоактивными препаратами.
Хотя депрессанты ЦНС общего действия, например барбитураты, обладают противосудорожными свойствами, серьезным препятствием для их клинического применения является седативный эффект. Поэтому в арсенале средств, используемых при эпилепсии, из представителей этой группы остался только фенобарбитал, но и он способен создавать определенные проблемы, вызывая сонливость в дневное время и нарушение психомоторной деятельности. Идеальным было бы такое противосудорож-ное средство, которое оказывает избирательное действие на судорожный очаг, не затрагивая других областей центральной нервной системы. Ни одно из существующих средств не удовлетворяет этому требованию полностью: любое из них не только воздействует на очаг, но наряду с этим влияет и на другие нейроны, обычно предотвращая распрост^ ранение эпилептического разряда на весь головной мозг.