СРЕДОВЫЕ ФАКТОРЫ
Многие типы различных факторов окружающей среды, играющих роль в этиологии психического заболевания, уже упоминались. Некоторые особые события—такие, как тяжелая утрата, понесенная в детском возрасте, — могут оказывать воздействие, которое иногда долго остается скрытым и проявляется лишь в более позднем периоде жизни. К сре-довым факторам относятся, кроме того, переживаемые в течение более или менее длительного периода трудности (например, жестокое физическое обращение или сексуальные злоупотребления, которым человек подвергался в детстве; несчастливый брак или не приносящая удовлетворения, неблагодарная работа); они могут обладать кумулятивным действием, т.е. их эффект как бы накапливается, концентрируясь на протяжении многих лет.
ЖИЗНЕННЫЕ СОБЫТИЯ
Жизненные события — это отдельные, дискретные изменения в окружении человека, которые могут заключать в себе — в той или иной форме — угрозу для индивида или вызывать у него стресс. Проводились различные исследования, посвященные этому фактору: в одних внимание концентрировалось на конкретном типе психотравмирующих событий, в других — на последствиях подобных событий любого типа. В основу исследований первого рода было положено проспективное наблюдение за людьми, которые перенесли одинаковое переживание, — например, смерть супруга (супруги); при этом ставилась задача установить, у какого количества представителей этой группы на протяжении года после утраты разовьются психические нарушения, и сравнить полученные данные с аналогичным показателем по контрольной группе лиц без такого психотравмирующего опыта.
При проведении исследований второго рода берут группу больных, страдающих одним и тем же расстройством, например депрессией, и подробно расспрашивают, чтобы установить, пережили ли они на протяжении нескольких месяцев, предшествующих началу заболевания, более тяжелые психотрав-мирующие события по сравнению с зарегистрированными в контрольной группе. Затем путем тщательного изучения исключают те события, которые могли быть скорее следствием, чем причиной заболевания. На основании анализа результатов таких исследований делаются выводы о том, события каких типов играют наиболее важную роль в этиологии различных психических заболеваний. Так, спровоцировать приступ шизофрении могут любые ситуации, связанные с переменами и включающие в себя — в дополнение к негативным переживаниям —такие «желательные» события, как продвижение по службе, получение новой работы, переезд на новое место жительства. Согласно данным исследований, на протяжении трех недель, предшествующих приступу шизофрении, у больных зарегистрировано втрое больше жизненных событий всех типов, чем в контрольной группе. Кратковременность периода повышенного риска указывает, что событие имеет отношение только к моменту возникновения приступа заболевания — предрасполагающие факторы мы должны искать не здесь.
Напротив, при анализе жизненных событий, предшествующих началу депрессивных расстройств, выявлено пятикратное увеличение количества событий только негативного характера, которые могут происходить на протяжении, по меньшей мере, шестимесячного периода, предшествующего началу заболевания. Доказано, что «ситуации утраты», например смерть близкого человека, развод, тяжелое заболевание у близкого родственника или увольнение с работы, особенно значимы. Судя по всем этим данным, в провоцирование конкретного эпизода депрессии жизненные события вносят относительно более весомый вклад, чем в провоцирование эпизода шизофрении. Разумеется, далеко не у каждого человека после таких событий развивается шизофрения, депрессивное расстройство или какое-либо иное психическое заболевание — очень многие выходят из подобных испытаний без серьезных последствий. Это свидетельствует о важной роли взаимодействия между жизненными событиями и предрасположенностью. В случае депрессии гораздо более вероятно, что психотравмирующее жизненное событие повлечет за собой эпизод данного заболевания у женщины с низкой самооценкой (личностный фактор), не имеющей близкого друга, которому она могла бы довериться (социальный предрасполагающий фактор).