Исследование психического состояния
Исследование психического состояния является такой же планомерной и систематизированной процедурой, как и исследование соматического состояния; его в обязательном порядке проводят при обследовании каждого нового больного, повторяя (полностью или частично) при каждом последующем осмотре. В данной главе после этого введения следует краткое изложение основных характеристик психического состояния. Затем рассматривается каждая из них в отдельности с описанием необходимых наблюдений и тестов, которые нужно провести, раскрываются принципы интерпретации результатов этих наблюдений, а также объясняется, какое отношение они имеют к диагнозу. Разделение психического состояния на эти компоненты удобно, но до некоторой степени условно, поскольку они имеют тенденцию частично совпадать.
В этой главе акцент делается на правильной оценке наиболее важных симптомов и признаков психического заболевания. Студенту рекомендуется начать с освоения методики применения представленных ниже тестов и научиться правильно оценивать значение полученных результатов. Помимо рассматриваемых здесь многие другие симптомы (особенно наблюдаемые при шизофрении) описаны в главах, посвященных соответствующим расстройствам.
Как и в других областях медицины, анамнез заболевания должен наводить на предположения об определенном диагнозе, а обследование—помогать подтвердить его. Если опытный врач сумеет сосредоточиться на определенных аспектах психического состояния, то еще не имеющий прочных навыков студент будет на первых порах лишь учиться быстро и эффективно проводить исследование психического состояния, придерживаясь при работе с каждым больным общепринятой практики, описанной в учебниках. Новичок может рассчитывать, что в некоторых случаях обследование займет около часа, но по мере овладения методикой через несколько недель он уже сможет провести по крайней мере первичный осмотр больного за 20 минут. (Вообще-то один час—обычное время, традиционно выделяемое для сбора анамнеза и проведения клинического обследования «длинного случая».)
Всегда необходимо приводить в истории болезни полное и точное описание психического состояния как для медицинских, так и для медико-юридических целей. Как и в любых медицинских документах, под каждой записью должны проставляться дата и подпись врача. Данные наблюдений необходимо регистрировать отдельно от своих комментариев к ним. Например, после сделанной в результате наблюдений записи
Больной упорно утверждает, что доктор Смит — его отец, употребляет по отношению к нему обращение «папа», а своего настоящего отца, когда тот приходит его навестить, воспринимает как самозванца. Больного невозможно уверить в ложности его убеждения.
отдельно фиксируется мнение:
(Эта убежденность, по-видимому, является бредовой идеей.)
Приведенная формулировка — отнюдь не единственный возможный вариант интерпретации данных наблюдения: описанное явление могло бы оказаться сверхценной идеей или же притворством, розыгрышем. Записи, в которые вносится только заключение, например: «больной высказывает бредовые идеи», — практически не представляют ценности. Другой врач, осматривая больного через несколько дней, может не обнаружить никаких признаков бредовых идей; в этом случае он, вероятно, решит, что зафиксированное мнение ошибочно, и припишет его неопытности своего предшественника, если не будет иметь доступа к данным наблюдений, на основании которых был сделан этот вывод.
Отрицательные данные не менее важны, чем положительные, и также должны регистрироваться. Например, в записи об ориентировке во времени необходимо привести ответы больного на вопросы о времени, дне недели и числе вместе с правильными ответами, а не ограничиваться констатацией мнения, например: «правильно ориентирован во времени». Точно так же запись «настроение нормальное» неприемлема в качестве альтернативы формулировке «описывает свое настроение как „удовлетворительное" и демонстрирует адекватные изменения настроения на протяжении всей беседы».
Высказывания больного нужно записывать дословно, если они особенно ярко раскрывают определенный болезненный феномен или представляют собой характерный пример; слова пациента следует приводить в кавычках.
Особенно важно зафиксировать образцы речи, которые вы считаете патологическими; в связи с этим снова напоминаем: запись, которая содержит бездоказательное утверждение типа «речь больного, по-видимому, чрезвычайно нарушена», ничего не стоит — вы должны привести конкретный пример. Необходимо также указать, в каком контексте прозвучало высказывание, было ли оно ответом на вопрос.
В этой главе вам встретятся некоторые слова, употребляемые также в обиходной речи, где они часто имеют несколько иное, менее точное значение. Например, слово «навязчивость» обычно понимается как синоним надоедливости, назойливости, тогда как в психиатрии этот термин применяется в более специфическом значении, зафиксированном точным определением, и должен использоваться только в соответствии с принятой дефиницией. Далее на протяжении всего изложения мы будем прибегать к специальным терминам, среди которых могут быть и незнакомые для вас. Чтобы не прерывать текст пояснениями каждый раз при введении нового термина, мы сгруппировали всю эту информацию в глоссарии, помещенном в конце работы, а по ходу изложения материала использовали для ссылок на этот справочный раздел «звездочки». Таким образом, если вам попадется термин со ссылкой, помеченной «звездочкой», например: «акатизия» — это означает, что его полное описание можно найти в глоссарии.