Синдромы и диагноз
ЦЕЛЬ И ОГРАНИЧЕНИЯ ДИАГНОЗА
Цель установления диагноза — сгруппировать, объединить в рамках определенной категории заболевания, которым присущи одни и те же характерные особенности. В идеале диагноз должен идентифицировать расстройства, имеющие в своей основе одну и ту же органическую патологию, одни и те же причины и, вероятно, одинаково реагирующие на лечение. Однако в реальности соблюдение всех этих условий достигается очень редко. Так, диагноз хорея Гентингтона определяет необходимую причину (аутосомно-доминантный ген), органическую патологию (дегенерация корковых и подкорковых структур), клинические проявления (деменция и хореиформные движения; начало заболевания отмечается обычно в возрасте от тридцати до пятидесяти лет), а также течение (прогрессирующее ухудшение, заканчивающееся смертью). В идеале диагноз должен также указывать на ожидаемую реакцию на лечение, которое при данном заболевании (взятом для примера) в настоящее время сводится к генетическому консультированию и симптоматической терапии. Хотя этот диагноз идентифицирует болезненный процесс, существуют определенные ограничения, снижающие его ценность: далеко не у всех людей, страдающих этой болезнью, картина будет соответствовать типичной модели. Например, у некоторых больных наблюдаются хореиформные движения при слабовыраженной де-менции или без нее. Возраст, в котором начинается заболевание, варьирует; в отдельных случаях хорея Гентингтона может возникать в детстве или в старческом возрасте. Это иллюстрирует тот факт, что все болезненные процессы подвержены значительной изменчивости.
Туберкулез легких — диагноз, еще более далекий от идеала. У всех больных наблюдаются одни и те же патологические изменения в одном и том же органе, но клинические проявления колеблются от случайных рентгенологических находок при отсутствии клинических признаков заболевания до острого молниеносного процесса. Течение этих состояний, как и их лечение, будет в значительной степени различаться. Все случаи этого заболевания имеют одну и ту же необходимую причину (туберкулезная палочка), но одного лишь присутствия возбудителя в организме недостаточно для развития туберкулезного процесса, и в этиологии заболевания будут играть важную роль многие другие факторы (например, питание, жилищно-бытовые условия и социально-экономический статус).
Другие «диагнозы» говорят нам еще меньше и главным образом служат средством идентифицирования клинических синдромов. Распространенным примером является сердечная недостаточность с явлениями застоя — термин, с помощью которого идентифицируют ряд симптомов и признаков, но этот диагноз несет в себе лишь ограниченную информацию о лежащих в основе болезни этиологических факторах или о характере соответствующей патологии — и не содержит почти никаких указаний относительно вероятного течения или реакции на конкретные методы лечения. Однако даже такая ограниченная клиническая формулировка может насторожить нас относительно ряда возможных причин.
Большинство психиатрических диагнозов являются синдромологическими. Практически все они (подобно приведенному в последнем примере) говорят нам в основном о симптомах и признаках, характеризующих расстройство, и лишь очень немного — о его этиологии, которую необходимо выяснять отдельно. Диагноз делирий передает содержание клинических проявлений, но не говорит нам о том, какая из множества возможных причин этого синдрома вызвала расстройство в данном конкретном случае (см. с. 136); следовательно, из диагноза нельзя сделать вывод о том, какой конкретный метод лечения будет адекватным.
Однако он все-таки направляет наше внимание на известные причины делирия, так же как диагноз «депрессия» привлекает внимание к известным причинам депрессивного психоза. Следовательно, у каждого больного необходимо выяснять причину заболевания и обдумывать его лечение отдельно от диагноза.
Проблема не исчерпывается тем, что у разных больных синдром обусловлен различными причинами. Дополнительное осложнение связано с тем, что нередко в этиологию отдельного случая вносят свой совокупный вклад множественные, взаимодействующие между собой факторы. Так, в примере с туберкулезом легких здоровый человек при контакте с больным подвергается риску развития заболевания, но заражение может и не произойти, если не будут вовлечены еще и некоторые другие факторы. Аналогичным образом восприимчивость женщины к депрессивному психозу повышается, если она в возрасте до 11 лет пережила смерть матери, а в настоящее время не имеет поддержки со стороны близких, причем воспитывает троих или больше детей в возрасте до четырнадцати лет. Однако даже при таких условиях не у любой женщины разовьется депрессивный психоз.
Кроме всего этого, нужно иметь в виду, что как недостаточное или неполноценное питание может предрасполагать к целому ряду различных соматических заболеваний — точно так же одни и те же этиологические факторы могут повышать восприимчивость сразу к нескольким психиатрическим синдромам.