РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ
Исследование настроения охватывает четыре основных аспекта: субъективную его оценку, данные объективного наблюдения, изучение функций вегетативной нервной системы, анализ содержания мыслей.
Субъективная оценка настроения
Вначале всегда спрашивайте больного о его настроении, используя при этом открытый вопрос:
Какое настроение было у вас в последнее время?
или
В каком расположении духа вы находились?
Если пациент дает уклончивый ответ, продолжайте спрашивать:
У вас было в основном веселое или грустное настроение?
Если больной сообщает о том, что настроение было печальным, спросите:
Насколько печальным? Удается ли вам освобождаться от дурного настроения?
Если больной описывает депрессивное настроение, никогда не забывайте спросить:
О чем вы обычно думаете, когда у вас такое настроение? Что вы думаете о своем будущем? Бывает ли у вас ощущение полной безнадежности?
(В случае положительного ответа:)
Так, как будто жизнь не стоит того, чтобы продолжать существовать?
(Если ответ утвердительный, то продолжайте задавать вопросы, направленные на выявление возможных суицидальных намерений, см. с.34).
Объективное наблюдение за настроением
Печальное, тревожное или веселое настроение проявляется в соответствующем выражении лица, позе, степени подвижности. «Нормальное» настроение часто колеблется в зависимости от содержания мыслей и переживаний индивида.
Следует обратить внимание на два отдельных момента:
1. Какое настроение преобладает во время беседы?
2. В какой степени колеблется настроение, адекватны ли эти колебания содержанию беседы, в какую сторону они происходят?
Иногда больные отрицают состояния неприятного настроения (например, депрессию, чувство растерянности и замешательства, подозрительность), хотя это может противоречить целому ряду объективных признаков, выдающих то, что они стараются скрыть. В частности, некоторые пациенты намеренно пытаются утаить депрессию, отказываясь отвечать на вопросы, и это должно насторожить врача, проводящего беседу, поскольку в таких случаях повышен риск самоубийства.
Печаль является признаком депрессивного настроения, но она, конечно же, сама по себе не свидетельствует о наличии психического заболевания. Плач обычно связывают с печалью, хотя он может быть и просто средством разрядки скрытого нервного напряжения.
При менее тяжелых депрессивных состояниях настроение может улучшаться, когда больного отвлекают забавные или вызывающие живой интерес события, т.е. настроение реагирует на обстоятельства (вот это и есть в собственном смысле слова «реактивная депрессия»). При более тяжелых депрессивных состояниях больные плачут реже, наблюдается также тенденция к большей устойчивости меланхолического настроения, отсутствуют нормальные модуляции настроения, что легко может быть ошибочно принято за притупление аффекта (см. ниже). Больной может описывать ощущение неспособности испытывать чувства или заботиться о других людях, например о членах семьи или друзьях.
Улыбка и смех ассоциируются с весельем, эйфорией и в таком случае обычно обладают свойством «заразительности». Однако они порой наблюдаются также и в несчастье (как выражение иронии или как реакция на социальное ожидание), когда не могут передавать подлинную радость. Больные в маниакальном состоянии не всегда пребывают в веселом и бодром настроении: они нередко проявляют раздражительность и нетерпеливость, спровоцированные теми, кто пытается ограничить их активность. Раздражительность — распространенное явление при любых аффективных заболеваниях.
У больного может быть лабильное настроение (*с.289) — при этом у него почти отсутствует контроль над эмоциями. Реже вы можете заметить признаки неадекватного или инконгруэн-тного аффекта (*с.289) либо обнаружить притупление аффекта (*с.291), при котором способность испытывать эмоции кажется утраченной.
Функции вегетативной нервной системы
Аффективные изменения сопровождаются неустойчивостью функций вегетативной нервной системы. Возможно, во время рукопожатия вы замечали, что у больного холодная, влажная от пота ладонь.
Повышенное возбуждение характеризуется потливостью, сердцебиением, сухостью во рту, учащенным дыханием, учащенным мочеиспусканием. Все эти признаки обычно выявляются во время исследования психического состояния, тогда как повышенное диастолическое и систолическое кровяное давление, тахикардию, повышенную двигательную функцию желудка и перистальтику кишечника можно обнаружить при проведении соматического осмотра. Повышение функций вегетативной нервной системы типично для всех психических расстройств, связанных с тревогой (включая тревожные и депрессивные состояния), а также часто наблюдается при острой и хронической шизофрении.