Интеллектуальные способности
В процессе сбора анамнеза складывается определенное впечатление об уровне интеллектуальных способностей больного на основании используемого им словарного запаса, сложности высказываемых концепций и правильно воспроизводимых фраз Стэнфорда—Бине соответствующей степени сложности. Если все эти показатели согласуются с известными нам из анамнеза уровнем образования и характером трудовой деятельности пациента, а при выполнении описанных выше тестов не выявлено никаких признаков снижения памяти, то вряд ли будет целесообразно проводить специальное исследование интеллекта.
Если есть основания предполагать умственную отсталость, целесообразно применить простые тесты на сообразительность, например:
Сколько будет трижды девять?
Шестнадцать разделить на четыре?
Чем отличается забор от стены?
Если флаг развевается в сторону запада, то
откуда дует ветер?
Серьезные затруднения при выполнении заданий может вызывать неграмотность; между тем больные о ней нередко не упоминают, и может случиться, что у врача не возникнет никаких подозрений на этот счет. Если есть основания сомневаться в грамотности испытуемого, спросите у него:
Вы учились читать и писать в школе?
Вы не против прочитать мне отрывок из этой
газеты?
АБСТРАКТНОЕ МЫШЛЕНИЕ
Исследование абстрактного мышления может понадобиться для выявления его расстройств и должно проводиться только в случае, если предполагается их наличие (см. с.31). Предложите больному объяснить значение одной или двух пословиц. Начните с примера:
Пословицы — это выражения, которые имеют переносное, обобщающее значение. Например, «у семи нянек дитя без глазу» означает: «если много людей выполняют одну и ту же работу, то скорее всего она будет сделана плохо». Вы слышали, говорят: «куй железо, пока горячо»?
(Если пациент отвечает утвердительно:)
Можете сказать мне, что это значит?
Запишите ответ; если он правилен — предложите более трудное задание:
Теперь объясните мне смысл пословицы «неруби. сук, на котором сидишь».
Проанализируйте полученный ответ, оценивая, в какой степени он демонстрирует расстройство мышления (которое может указывать на шизофрению), с одной стороны, или конкретное мышление (наводящее на предположение об органическом поражении или о сниженном интеллекте) — с другой.
ОСОЗНАНИЕ И ОЦЕНКА ПАЦИЕНТОМ СВОЕГО ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
Понимание наличия и характера психического заболевания, а также его причин никогда не бывает полным и лишь в редких случаях совершенно отсутствует; поэтому при рассмотрении данного вопроса избегайте обобщений, выражающихся в таких формулировках, как «хорошо осознает свое психическое состояние» или «плохо осознает свое психическое состояние». Признаки, указывающие на степень осознания больным его психического состояния, могут проявляться на разных этапах сбора анамнеза и обследования. Довольно типичны, например, следующие утверждения:
Ничего плохого со мной не происходит. Я не болен. Это мой врач хотел, чтобы вы меня осмотрели.
Если кто и нуждается в вашем осмотре, так это разве что моя жена. Мне просто требуются более эффективные снотворные таблетки.
Иногда обнаруживается несоответствие между подобными заявлениями, отражающими оценку собственного психического состояния, и невербальным поведением пациента. Например, человек настаивает на том, что не болен психически, но при этом соглашается добровольно поступить в психиатрическое отделение больницы и принимать соответствующие лекарственные препараты. В такой ситуации спросите:
Вы полагаете, что больны? Что вы думаете о характере вашего заболевания?
Полагаете ли вы, что это может быть нервное или психическое заболевание?
Насколько правильно определяет пациент происхождение своих симптомов? Например, признает ли он, что чувство вины и суицидальные мысли обусловлены депрессивным заболеванием, от которого можно излечиться? Рассматривает ли он присутствующие у него слуховые галлюцинации как болезненные переживания,, которые свидетельствуют о психическом заболевании и требуют лечения, — или же считает их вполне нормальными явлениями, какие бывают и у других людей, а следовательно, не могут служить поводом для обращения к врачу?
Для выяснения взглядов больного на причины его заболевания и соответствующее лечение могут понадобиться дополнительные вопросы:
Чем, по вашему мнению, могло быть вызвано это заболевание?
Случилось ли что-нибудь такое, что расстроило, огорчило вас?
Какая помощь, по вашему мнению, вам нужна сейчас?
Получив ответы на эти вопросы, можно оценить, насколько реалистичны взгляды больного.
Оценка степени осознания пациентом своего психического состояния очень важна с точки зрения организации его лечения. Больной, который не признает, что его суицидальные мысли являются симптомом излечимого заболевания с хорошим прогнозом, гораздо более склонен действовать в соответствии с ними; следовательно, он нуждается в усиленном наблюдении — возможно, предпочтительно в условиях стационара. Если пациент с бредовыми идеями преследования не осознает, что его страхи обусловлены заболеванием, — более вероятно, что он попытается защитить себя, нападая на других. И напротив — от пациента, разделяющего мнение врача по вопросу о соответствующем лечении, скорее можно ожидать, что он будет сознательно и дисциплинированно участвовать в лечебном процессе, например, соблюдая схему приема назначенных ему препаратов либо посещая сеансы психотерапии. Таким образом, осознание больным своего психического состояния имеет большое значение для прогноза.