ОДИН ДИАГНОЗ ИЛИ ДВА?
Что касается «дезадаптивных форм поведения», то их часто полезно диагностировать в дополнение к диагнозу, основанному на имеющихся у пациента симптомах.
Например, если у больного шизофренией (диагноз второго уровня) есть также симптомы алкоголизма (дезадаптивное поведение), мы должны диагностировать оба состояния, поскольку второй диагноз несет в себе важную информацию, не содержащуюся в первом. При этом мы никоим образом не подразумеваем, что между ними предполагается какая-то взаимосвязь: диагностируемые расстройства могли случайно совпасть по времени либо одно из них может выступать как фактор, вносящий определенный вклад в этиологию другого. Во всех случаях, когда диагнозов больше одного, необходимо задаваться вопросом, существует ли связь между заболеваниями: так, в вышеприведенном примере у больного могла развиться типичная форма галлюциноза после многолетнего пьянства (в данном случае мы говорим об алкогольном галлюцинозе), либо, возможно, он пьет только потому, что его побуждают к этому голоса (следовательно, первичный, основной диагноз — шизофрения); не исключено также, что какая бы то ни было связь между этими заболеваниями отсутствует, и тогда мы просто ставим два диагноза, причем первым из них будет тот, который относится к более высокому уровню в иерархической системе.
Вот еще примеры взаимосвязанных диагнозов, где второй заключает в себе информацию, которую нельзя извлечь из первого:
1. Агорафобия
2. Алкоголизм
или
1. Нервная анорексия
2. Депрессивное состояние.
Второй диагноз необходим, поскольку алкогольные проблемы возникают отнюдь не у всех страдающих агорафобией, и далеко не всегда нервная анорексия сопровождается подавленным настроением. В каждом случае наличие второго диагноза, вероятно, будет учитываться при разработке плана лечения, предлагаемого больному. Обратите внимание на то, что дезадаптивное поведение в последнем примере поставлено на первое место: подразумевается, что оно может иметь отношение к формированию депрессии.
Диагноз личностного расстройства также может ставиться как дополнительный по отношению к другому диагнозу и либо помогает нам понять этиологию заболевания, либо влияет на подход к решению проблемы, например:
1. Параноидный психоз
2. Параноидное личностное расстройство
или
1. Самоотравление
2. Эмоционально-неустойчивое личностное расстройство.
После всего сказанного необходимо подчеркнуть, что два диагноза следует ставить только тогда, когда одним обойтись нельзя; поэтому вначале всегда необходимо попытаться найти единственный диагноз, охватывающий все имеющиеся у больного симптомы и признаки. И только если это невозможно, целесообразно рассмотреть вопрос о втором диагнозе.
Проведение дифференциального диагноза — это совершенно особый, самостоятельный процесс, относящийся к установлению альтернативного, а не дополнительного диагноза; этот вопрос обсуждается в гл. 9.
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ
Терминология, используемая для обозначения различных синдромов, упорядочена в рамках различных систем классификации. В пятой главе Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) дана классификация психических расстройств. Она охватывает 458 категорий психических расстройств, которые объединены в десять основных групп. В большинстве своем это редкие расстройства или разновидности более крупных группирований, описанных в этой работе. В табл. 4.2 представлено 51 расстройство; они сгруппированы в соответствии со своими официальными кодами по МКБ-10. Эта система применяется наиболее широко — как в Соединенном Королевстве, так и за его пределами. Доказано, что при ее использовании разные психиатры, работающие в различных больницах и в разных странах, достигают высокой степени согласованности при установлении диагнозов одним и тем же больным. Всемирная организация здравоохранения издала упрощенную версию этой классификации, предназначенную специально для системы первичной медико-санитарной помощи и медицинских учреждений общего профиля (ее называют ICD-10 РНС): к каждому из 24 состояний, включенных в эту систему, даются четкие рекомендации относительно организации лечения расстройства.
В «Диагностическом и статистическом руководстве» Американской психиатрической ассоциации (в его четвертом пересмотренном издании — DSM-IV) предложена другая классификация, которая в, последнее время привлекла к себе большой интерес. Она имеет некоторые существенные отличия от Международной классификации болезней, главное из которых заключается в том, что при постановке диагноза делается больший акцент на четких операциональных критериях.