Этиология
В этой главе мы рассмотрим общие принципы, лежащие в основе формирования причин психических расстройств, и метод их применения для построения гипотез об этиологии заболевания в каждом конкретном случае. Очень важно правильно установить этиологию расстройства, но при этом необходимо опираться на данные тщательного обследования, а не на домыслы и чисто теоретические предположения. Сделанные выводы в дальнейшем послужат логической основой для плана организации лечения. Конкретные причины отдельных синдромов будут рассмотрены во второй части работы.
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Выявляя этиологические факторы заболевания у пациента, мы, в сущности, стремимся ответить на следующие вопросы:
Почему возникло это расстройство? Почему оно возникло именно в это время?
При хронически текущих расстройствах мы должны, кроме того, поставить вопрос:
Почему не наступает выздоровление?
Этиологические факторы могут вносить свой вклад в развитие заболевания на разных стадиях: вначале формировать предрасположенность к его развитию, затем провоцировать его возникновение и, наконец, выступать в роли поддерживающих факторов. Первый из приведенных выше вопросов относится к предрасполагающим факторам, второй — к провоцирующим, третий — к поддерживающим.
Предрасполагающие факторы
К предрасполагающим относятся те факторы, которые усиливают восприимчивость индивида к заболеванию и повышают вероятность его развития у данного человека в любое время в будущем. К ним обращен вопрос «Почему возникло это рас-стройство?». Предрасположенность может носить общий характер (например, такое действие оказывают тревожные черты личности) — в этом случае повышается риск развития различных заболеваний в более позднем периоде жизни человека; однако она может также быть высокоспецифичной (типичный пример — генетическая предрасположенность к хорее Гентингтона), повышая риск развития одного конкретного заболевания. Некоторые типы патологической личности сопряжены с повышенным риском развития конкретных заболеваний; они описаны в конце этой главы.
Провоцирующие факторы
От провоцирующих факторов зависит, когда начнется заболевание {«Почему именно в это время?»). Некоторые люди с повышенной восприимчивостью к психическому расстройству тем не менее не заболевают иногда очень долго — на протяжении многих лет; поэтому мы должны определить факторы, вызывающие этот переход от здоровья к болезни. Обычно провоцирующие факторы действуют неспецифически, т.е. они определяют время начала заболевания, но не тип заболевания: например, связанные с утратой жизненные события (см. с.56) могут спровоцировать почти любое расстройство, к которому человек уже был предрасположен.
Поддерживающие факторы
Кроме аспектов, о которых уже было сказано, мы должны рассмотреть возможность существования дополнительных поддерживающих факторов, продлевающих расстройство, если оно течет дольше, чем обычно ожидается {«Почему не наступает выздоровление?»). Так, аффективное расстройство в большинстве случаев заканчивается выздоровлением через несколько недель или месяцев, и если оно затягивается дольше, то следует выяснить, нет ли данных о каких-либо факторах, продолжающих действовать на больного и препятствующих выздоровлению.
Системный подход
Мы должны использовать доступные нам данные, чтобы ответить на эти три вопроса в каждом конкретном случае при оценке состояния больного. В табл. 5.1 представлена примерная схема, которой следует придерживаться для обеспечения системного подхода; все этапы необходимо рассматривать поочередно. На каждом этапе этиологические факторы можно разделить на биологические, социальные и психологические. Внимательно проанализируйте имеющуюся информацию о пациенте: не обнаружите ли вы каких-то фактов, подпадающих под эти категории (вероятно, для конкретного больного вы используете лишь некоторые из них).
Старайтесь фиксировать в систематизированном виде все сведения о возможных этиологических факторах, выявленных вами после сбора анамнеза и исследования психического состояния. Эти записи в дальнейшем войдут в обоснование диагноза (см. гл. 9) как важная составная часть. Первоначальная гипотеза должна подвергнуться тщательной проверке; возможно, она будет пересмотрена и модифицирована, если вы, проводя исследования (см. гл. 6) с целью подтвердить свое предположение, получите данные, которые изменят картину.
В прошлом вызывал много споров вопрос о том, являются ли психические заболевания главным образом наследственными или приобретенными; в настоящее время подход к данной проблеме изменился: представляется гораздо более целесообразным оценивать, в какой мере в развитие заболевания вносят вклад генетический фактор и экзогенные влияния.
1. Предрасполагающие
A. Биологические. Генетические факторы; неблагоприятные факторы, действующие на плод в процессе внутри-
утробного развития; родовая травма; расстройства с более поздним началом, возникающие в результате цереб-
ральной патологии или физического дефекта. Некоторые формы личностных расстройств.
Б. Социальные. Физическая или эмоциональная депривация в детстве, обусловленная разладом в семье, утратой близких или разлукой. Постоянные трудности и проблемы, связанные с работой, супружескими взаимоотношениями, жилищными условиями или материальным положением. Отсутствие поддерживающих отношений.
B. Психологические. Неадекватные родительские модели, например мать с агорафобией или отец с проявления-
ми насилия в поведении; конституциональная предрасположенность к развитию невротических черт (возможно,
отчасти биологически обусловленная); низкая самооценка. Некоторые формы личностных расстройств. Привыч-
ное использование определенных механизмов психологической защиты.
2. Провоцирующие
A. Биологические. Недавно перенесенное (или недавно обнаруженное) соматическое заболевание (например,
инфекционное), травмы, приводящие к инвалидности, злокачественное новообразование с угрозой калечащей
либо обезображивающей операции или смерти.
Б. Социальные. Жизненные события недавнего прошлого, особенно связанные с угрозой или утратой, например сокращение на работе, уход ребенка из дома, разлука или развод, утрата поддерживающих отношений.
B. Психологические. Реакции человека на биологические или социальные факторы (например, на следующие
одна за другой тяжелые утраты или калечащую хирургическую операцию); ощущение утраты самооценки; бес-
помощность; безнадежность.
3. Поддерживающие
A. Биологические. Физические дефекты; боль, вызываемая соматическим заболеванием; невозможность упот-
реблять лекарственные средства или нежелательный эффект препаратов.
Б. Социальные. Крайне неблагоприятные социальные обстоятельства; отсутствие близких, доверительных взаимоотношений; негативные взаимодействия дома; отсутствие поддержки со стороны близкого человека, который воспринимается субъектом как главная (ключевая) фигура в его жизни; неадекватная организация лечения.
B. Психологические. Безнадежность (полное отсутствие надежды на выздоровление); явные неблагоприятные
личностные особенности, например низкая самооценка, чрезмерная зависимость или тревожные черты.