КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Здесь будут рассматриваться лишь те особенности данных состояний, которые имеют непосредственное отношение к гериатрической психиатрии.
Делирий следует дифференцировать, с одной стороны, с иными органическими психосиндромами, с другой — с аффективными расстройствами, такими как депрессия или гипоманиакальное состояние.
1. Проведение дифференциации между делирием и деменцией может вызвать затруднения, поскольку при наличии последней более вероятно возникновение спутанности и дезориентировки в случае развития интеркуррентного заболевания. Ключ к правильной постановке диагноза дает информация, полученная из надежного источника. Нередко за острым состоянием спутанности кроется синдром деменции (см. с. 138).
2. При депрессивном расстройстве (в случаях, когда имеются также нарушения слуха или зрения либо ограничение подвижности вследствие соматического заболевания) иногда создается впечатление, будто бы больной дезориентирован и находится в состоянии спутанности. Псевдодеменция —термин, используемый для обозначения функционального расстройства, которое проявляется симптомами, напоминающими признаки деменции.
3. Необходимо также отличать от делирия некоторые более редкие состояния. К ним, в частности, относятся острое нарушение кровообращения в доминантном полушарии головного мозга (в этом случае у больного развивается моторная афазия, однако с невербальными тестами он справляется нормально) и транзитор-ная глобальная амнезия, связанная с билатеральным поражением височных долей.
этиология
Обычно к развитию делирия (как острого, так и подострого) у людей позднего возраста приводит множественная патология.
В большинстве случаев основным фактором является интеркуррентное соматическое заболевание. Другой важной причиной может быть лекарственная интоксикация вследствие приема прописанных врачом фармакологических средств. Немолодым пациентам часто назначают по нескольку препаратов (от различных заболеваний), а из-за снижения функции печени и почек нарушается метаболизм и замедляется выведение из организма этих веществ. К тому же мозг становится более чувствительным к их действию, поэтому те уровни концентрации в крови, которые для более молодых пациентов являются терапевтическими, для старика могут оказаться токсическими.
Часто возникают проблемы ввиду того, что за впечатляющими симптомами делирия бывает непросто разглядеть лежащее в его основе соматическое заболевание, которое у старых людей может протекать почти бессимптомно: пневмония без повышения температуры, инфаркт миокарда или язвенная болезнь — без болевого синдрома. Гипотермия (встречающаяся фактически только в позднем возрасте) также может проявляться подобным образом.
От галлюцинаций, иллюзий, ошибочной интерпретации реальных явлений человек — пока он здоров и относительно молод — обычно огражден благодаря сочетанию двух факторов: достоверной информации, получаемой от органов чувств, и адекватной ее обработки неповрежденным мозгом. Старики же, как правило, не могут полагаться ни на то, ни на другое. Их часто подводят и зрение, и слух; тем самым формируется почва для неправильного понимания, а также для иллюзий: неточно идентифицированный сигнал затем может быть искажен еще больше, что и приведет к иллюзии. Невритический шум может проявляться по-разному. Воздействие гипоксии или интоксикации на нейроны изменяет активность нейротрансмиттеров, нарушая их синтез либо препятствуя обратному захвату или вызывая неадекватное их выделение. Такие эффекты могут быть обусловлены факторами, внешними по отношению к мозгу, например бактериальными токсинами или лекарствами. Кроме того, в результате процессов, связанных со старением, гематоэнцефалический барьер становится более проницаемым для токсических веществ, а возрастные структурные изменения в самом головном мозге повышают вероятность развития острого органического психосиндрома.
Следующий момент, о котором необходимо знать, состоит в том, что многие пациенты с деменцией успешно приспосабливаются к жизни в щадящих условиях — в окружении, предъявляющем к ним ограниченные требования; но под влиянием какого-либо стресса у них легко развивается состояние острой спутанности. Применительно к таким случаям иногда употребляют термины «компенсированная» и «де-компенсированная» деменция. Известно, что стрессоры, провоцирующие возникновение симптомов депрессии или тревоги, способны высвобождать подострый делирий у прежде, казалось бы, здорового старого человека, — и потому тревожные и депрессивные состояния включаются в дифференциальную диагностику. Однако следует учитывать, что психологические и социальные стрессы при отсутствии явных признаков аффективного расстройства могут также вызвать декомпенсацию деменции, которая предстанет перед врачами в виде картины по-дострого делирия. К таким стрессовым факторам относятся любые резкие перемены в ближайшем окружении: смерть или тяжелая болезнь супруга, переезд в новый дом, госпитализация, обусловленная какими-либо другими (не связанными с деменцией) причинами, поездка на отдых.
В одних случаях причиной бывает потеря знакомого окружения, в других — чрезмерная насыщенность среды сильными раздражителями. Подобную перегрузку больной может испытывать даже в своем доме, например когда приезжающие на каникулы внуки-подростки создают там чересчур беспокойную обстановку, или же в шумном больничном отделении, где повсюду пугающие медицинские аппараты, а многочисленный персонал то и дело сменяется.







Материалы

Яндекс.Метрика