САМОУБИЙСТВО И САМООТРАВЛЕНИЕ


Может показаться, что характерные особенности, свойственные самоубийцам (доводящим до конца свой замысел уйти из жизни), и черты, присущие тем, кто умышленно причиняет себе вред без намерения умереть, принципиально различны. Старик, который, уединившись, принимает смертельную дозу барбитуратов, не имеет как будто бы ничего общего с юной девушкой, которая в пылу ссоры со своим парнем импульсивно — прямо у него на глазах — проглатывает горсть таблеток. Однако между этими двумя крайностями есть и зона частичного совпадения.
У большинства прибегающих к самоотравлению имеются социальные проблемы; многие страдают психическими заболеваниями — обычно аффективными расстройствами. Более половины этих людей примерно за неделю до самоотравления обращались за консультацией к своим врачам — и, вполне возможно, именно тогда получили рецепт на таблетки от «болезни», которой у них никогда не было.
Приблизительно 1% из тех, кто был госпитализирован в связи с самоотравлением, впоследствии в конце концов убивают себя. Следовательно, риск суицида в этой группе в 100 раз превышает уровень этого показателя среди населения в целом. Примерно в 50% случаев завершенного суицида самоубийству предшествовали эпизоды умышленного самоповреждения.
Повторные эпизоды самоотравления также представляют собой серьезную проблему. С людьми, многократно совершающими такие действия, очень сложно работать; своим поведением они нередко приводят в негодование тех, кто пытается им помочь. Попав в больницу вследствие самоотравления, до 20% таких пациентов в течение года после выписки вновь оказываются там по той же причине. Следовательно, при оценке состояния подобных больных ставятся прежде всего две главные задачи:
1. Выделить группу лиц с наиболее высоким риском суицида (соответствующие характеристики приведены в табл. 20.2).
2. Назначить и провести лечение основных расстройств.
Оценка суицидального риска
Пациенты, поступающие в отделения неотложной помощи или отделения общего профиля в связи с передозировкой или намеренным самоповреждением, могут представлять собой острую проблему в смысле выбора подхода к организации медицинской помощи.
Когда такого больного обследуют в отделении неотложной помощи, оценку его состояния необходимо проводить по двум самостоятельным направлениям:
1. Установление тяжести физических нарушений, возникших в результате намеренного причинения себе вреда пациентом (или прогноз последствий, ожидаемых в ближайшее время, если был принят препарат, побочные эффекты которого еще не проявились).
2. Определение степени вероятности дальнейшего суицидального поведения и риска завершенного суицида у данного пациента.
Факторы, связанные с повышенным суицидальным риском
Демографические и социальные Мужской пол Возраст старше 45 лет
Проживание отдельно от супруги (супруга), развод или вдовство
Социальная изоляция
Отсутствие работы
Недавняя потеря близкого человека
Медицинские
Тяжелое или хроническое соматическое заболевание
Депрессивное заболевание
Алкоголизм
Диссоциальное личностное расстройство Предшествующий эпизод самоотравления
Характеристики, связанные с риском повторной попытки самоотравления
Демографические и социальные
Наличие эпизода самоотравления в анамнезе Проживание отдельно от супруга (супруги) Принадлежность к низшим социальным классам Отсутствие работы
Криминальное прошлое (судимости, приводы в полицию и пр.) Медицинские
Наличие проблем, связанных с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ Лечение по поводу психических нарушений в прошлом Диссоциальное личностное расстройство Демонстративное личностное расстройство Пассивно-зависимое личностное расстройство
ОПРОС
Очень важно получить информацию от родственников пациента или от других людей, которые хорошо его знают. Это можно сделать сразу же, если состояние больного не позволяет поговорить с ним самим (например, у него сильная сонливость или же он находится в коме); в противном случае обратитесь к информаторам после того как обследуете пациента. При опросе близких охватываются те же аспекты, что и в процессе интервью с самим больным.
Для беседы с пациентом вам необходимо спокойное, уединенное помещение и достаточное количество времени. Не пытайтесь беседовать с больным, испытывающим сонливость после передозировки лекарственных препаратов; подождите, пока его состояние нормализуется, чтобы получить точный анамнез.
Среди тех, кто прибегает к самоотравлению, значительную часть составляют подростки, которые нередко ощущают неловкость, смущение и крайне неохотно вступают в разговор. Многие из них испытывают чувство вины в связи со своим поступком, гнев после подтолкнувшей к самоотравлению ссоры (этот гнев может быть перенесен на вас!) или находятся в состоянии депрессии либо заторможенности. В таком случае ваши навыки проведения клинического интервью подвергнутся серьезному испытанию; вы можете столкнуться с нежеланием отвечать на ваши вопросы или с отказом от встречи с психиатром. Однако оценка состояния больного обязательно должна быть проведена, и нужно ясно дать понять это пациенту: будьте вежливы, но настойчивы.
При сборе анамнеза в дополнение к обычной процедуре включается ряд пунктов, непосредственно связанных с оценкой суицидального риска:
1. Подробное описание эпизода самоотравления:
Объективные данные:
• Какие именно вещества были приняты, когда и где; присутствовал ли при этом кто-либо? Предпринимались ли какие-то меры предосторожности против обнаружения?
• Была ли оставлена посмертная записка? (Если да, то попросите разрешения ознакомиться с ней: содержание может указывать на повышенный или сниженный риск повторного самоотравления.)
• Совершались ли еще какие-нибудь действия в преддверии предполагаемой смерти?
• Предпринимались ли после акта самоотравления какие-либо действия для привлечения внимания людей, которые могли бы оказать помощь?
Субъективные данные:
• Каково декларируемое намерение пациента?
• Как сам пациент оценивает «смертельность» принятого им препарата? (Даже если вам известно, что прием десяти таблеток ди-азепама не причинит серьезного вреда, пациент мог быть уверен, что эта доза убьет его: важны именно его представления.)
2. Признаки недавно перенесенного или текущего
психического заболевания, в особенности сим-
птомы депрессивного или психотического рас-
стройства.
3. Имеются ли в анамнезе данные о наличии психического расстройства или об эпизодах самоотравления в прошлом?
4. Есть ли какие-либо свидетельства злоупотребления алкоголем или другими психоактивными веществами?
5. Недавние провоцирующие жизненные события, такие как утрата кого-либо из родных, увольнение с работы, разрыв близких взаимоотношений. Есть ли у пациента серьезные проблемы, например связанные с работой или с трудоустройством, с конфликтами в супружеских, семейных либо иных межличностных отношениях? Испытывает ли он финансовые или другие социальные затруднения?
6. Имеются ли в семейном анамнезе указания на психические расстройства или попытки самоотравления у кого-либо из родственников? С кем совместно проживает пациент? Если он живет один, то может ли при необходимости перебраться на время к кому-либо из близких или друзей?
Исследование психического статуса осуществляется в общем так же, как всегда, но особое внимание уделяется поиску признаков депрессивного настроения и сохраняющихся суицидальных мыслей. Важно выяснить, чувствует ли пациент облегчение или сожаление в связи с тем, что остался жив. Большое значение имеет тщательное выявление психотических симптомов; необходимо также провести краткую оценку состояния когнитивных функций.
Ну, а теперь пора зафиксировать ваше мнение о данном эпизоде в целом. Почему он произошел? Насколько серьезны были суицидальные намерения? Кто может в дальнейшем — после выписки из больницы — опекать пациента?
Заключение специалиста: Самоотравление десятью таблетками «либриума», взятыми пациенткой из аптечки ее матери, совершено после ссоры с парнем. Этот поступок, скорее всего, имел демонстративный характер, реального намерения умереть у больной не было: она сразу же рассказала матери о содеянном; кроме того, ей было известно, что старшая сестра приняла однажды 25 таблеток либриума без каких-либо серьезных последствий. Выписана под опеку матери.
Нуждается ли пациент в консультации психиатра? В некоторых больницах такая консультация проводится в обязательном порядке во всех случаях самоотравления, но эта практика постепенно меняется. Сравните пациентку, описанную выше, с этой:
Заключение специалиста: Пациентка отравилась 50 таблетками аспирина, которые приняла, спрятавшись в садовом сарае. Страдает депрессией, все более усиливающейся со времени смерти мужа (год назад), и сильными болями (ревматоидный артрит). Оставила записку, где заявила, что больше не может этого вынести, и сделала распоряжения относительно своего имущества. Обнаружена сыном во время его случайного визита. Находится в состоянии тяжелой депрессии с нигилистическим бредом. Живет одна.
Ваша оценка состояния должна быть достаточно подробной, с тем чтобы можно было сделать заключение о возможности выписки домой при отсутствии суицидального риска. Понятно, что последняя запись должна заканчиваться указанием на необходимость проконсультироваться с психиатром, чтобы получить его рекомендации относительно организации помощи в дальнейшем.
Если вам неясно, существует ли риск суицида, страдает ли пациент психическим расстройством или есть ли в данном случае необходимость в принудительном содержании в больнице, — нужно обратиться за советом к более опытному врачу из вашего отделения или к психиатру.


Полиграфия glyanec.com.ua киев всегда лучшие цены.




Материалы

Яндекс.Метрика